د مرستې لپاره کله چې نږدې نږدې یا وړتیا لرونکي شبکې شتون نلري مرسته
د شبکې تشه استثناء یوه وسیله ده چې د روغتیا بیمې شرکتونه د قرارداد شوي روغتیایی خدمتونو وړاندې کونکو په شبکه کې د تشې لپاره د خساره ورکولو لپاره کاروي. کله چې ستاسو روغتیا بیمه تاسو ته د شبکې وقف استثنا ورکوي، د کلینیکي خلا استثنا په نوم هم هم پیژندل کیږي، دا تاسو ته اجازه درکوي چې د شبکې له وړاندې کونکي څخه روغتیايی خدمتونه ترلاسه کړئ پداسې حال کې چې د ټیټ انټرنیټي لګښتونو شریکولو فیسونه تادیه کړي.
د شبکې تشه د استثنا په اړه څه ده؟
د شبکې تشه استثناء پرته، کله چې تاسو له شبکې څخه د ننه چمتو کونکي ګورئ، نو تاسو به د هغه پیسې څخه چې تاسو یې د انټرنیټ چمتو کونکي کارولو لپاره پیسې ورکړې پیسې ورکړئ. که تاسو HMO یا EPO لرئ، ستاسو روغتیا پالن به ستاسو د شبکې پاملرنې لګښت لګښت نه کوي مګر دا چې تاسو د شبکې خلا استثنا ترلاسه نه کړئ. که تاسو د PPO یا POS پالن لرئ، ستاسو روغتیا پالن به ستاسو سره مرسته وکړي چې د هغه شبکې لپاره چې تاسو یې له وتلو څخه پیسې ترلاسه کوي مرسته وکړي. په هرصورت، ستاسو د مجرايي وړ ، سکینګینشن، او نقلونه به خورا لوی وي کله چې تاسو د شبکې څخه برابرونکي کاروونکي کاروئ مګر کله چې تاسو د انټرنیټ چمتوونکي کاروونکي کاروئ.
د شبکې خلا غوښتنه غوښتنه ستاسو د روغتیا انشورنس څخه استثناء په رسمي توګه د بیمې څخه غوښتنه کوي ترڅو پاملرنه وکړي چې تاسو د شبکې له برابرونکي څخه د شبکې په نرخ کې ترالسه کوئ. که چیرې ستاسو بیمه د شبکې تشه استثنا ورکړي، نو تاسو به د ټیټ انټرنیټ کسر وړ، کاپیسا، یا د دې شبکې د پاملرنې پاملرنې لپاره سکینورشن تادیه کړئ.
ولې د شبکې تشه استثنا مرسته کولی شي
لومړی، په دې پوه شئ چې ستاسو روغتیا پالن د شبکې د استثنا استثنا د ورکولو لپاره لیوالتیا نه ده. دا د دوی لپاره اضافي کار دی، او کیدی شي د دوی لپاره هم ګران وي. په هرصورت، که چیرې روغتیا پالن د انټرنیټ چمتو کونکی نلري چې ستاسو په سیمه کې وي یا که چېرې دا وړاندیز کوونکی د روغتیا خدماتو ته اړتیا نلري، نو دا مناسبه نه ده چې تاسو د لګښت لګښت لوړ کړئ ځکه چې تاسو روغتیایی پلان د کافی پیاوړی چمتو کونکی شبکه نلری.
نو، بیمې کولی شي د شبکې خلا خلاګۍ ته اجازه درکړي چې تاسو ته د شبکې له برابرونکي څخه د پاملرنې اجازه درکړل شي پرته له دې چې تاسو باید پیسې ورکړئ.
هغه عوامل چې تاسو یې د شبکې خلا ګټي ترلاسه کولی شئ
تاسو احتمال نلرئ چې د شبکې خلا استثناء ته السرسی ونلرئ مګر دا چې الندې یې سم وي:
- هغه پاملرنه چې تاسو یې غوښتنه کوئ یو پوښښ شوی ګټه دی او په صحي توګه اړتیا لري .
- په هغه شبکه کې شتون نلري چې تاسو مناسب خدمت کې اړتیا لرئ هغه خدمت چمتو کړئ. د هر روغتیا پلان پخپله تعریف کوي کوم مناسب فاصله ده. په ځینو روغتیایي پالنونو کې، دا ممکن 50 میله وي. په نورو کې، دا کیدای شي لوی یا کوچنی واټن وي.
که ستاسو وضعیت د پورته اړتیاو سره سمون خوري او تاسو د شبکې څخه بهر د برابرونکي ځای په ځای کړئ چې ستاسو ټول اړتیاوې پوره کوي، تاسو کولی شئ د خپل د بیمې شرکت لپاره د شبکې استثنا استثنا لپاره غوښتنه وسپاري. په ځینو مواردو کې، د شبکې وړاندیز کوالی شي ستاسو لپاره دا کار کولو لپاره چمتو وي؛ په نورو قضیو کې، تاسو باید دا کار وکړئ.
تاسو باید د پاملرنې وړاندې کولو دمخه د شبکې تشه استثناء غوښتنه وکړئ. که تاسو د پاملرنې وروسته تاسو ته انتظار وکړئ، ستاسو روغتیا پالن به دا ادعا د شبکې په توګه پروسس کړي او تاسو به نور هم پیسې ورکړئ.
د شبکې خلا تشخیص یواځې یو ځانګړی خدمت لري
د شبکې تشه استثناء تاسو ته د شبکې شبکه نه ورکوي چې تاسو هر څه خدمت غواړئ، هر کله چې تاسو وغواړئ.
د هغې پرځای، کله چې یو انګرېټ د شبکې خلا فرق استثنا ورکوي، معمولا استثنا یوازې یو ځانګړی خدمت پوښلی چې د ځانګړي شبکې لخوا وړاندیز شوی د محدود وخت چوکاټ په ترڅ کې چمتو شوی.
تاسو د خپل استثنا غوښتنه لپاره څه اړتیا لرئ
هغه معلومات چې تاسو به یې په لاس کې اړتیا لرئ کله چې د شبکې د خلا استثنا غوښتنه کول شامل دي:
- د CPT یا HCPCS کوډ چې د روغتیايی خدماتو یا کړنالره تشریح کوي تاسو ته اړتیا لرئ.
- د ICD-10 کود ستاسو تشخیص بیانوي.
- د شبکې وړاندیز د اړیکو معلوماتو.
- د نیټې یوه لړۍ چې تاسو یې تمه لرئ غوښتل شوي خدمت ترلاسه کړئ. د بیلګې په توګه، د 2018 فبرورۍ څخه 1، 2018 ته، 2018 ته.
- د جغرافیوي سیمې دننه د ورته ځانګړتیاوو د هر ډول انټرنیټ نومونه د وضاحت کولو سره سره ولې د ځانګړي شبکې برابرونکي د خدمت کولو توان نلري.
د دې ډاډه کولو لپاره چې د شبکې خلا تشریحات هغه خدمتونه چې تاسو ورته اړتیا لرئ شامل دي، د CPT کودونه، HCPCS کودونه، او د INET-10 کوډ څخه د خپل شبکې له برابرونکي څخه ترلاسه کړئ. که دا ستونزمن وي ځکه چې تاسو په حقیقت کې د هغه چمتو کوونکی سره په حقیقت کې نه درلودل، هغه ډاکټر چې تاسو یې ولیږل ممکن ممکن تاسو ته اړین طبي کودونه چمتو کړئ.
تشریح کول ولې ستاسو د انټرنیټ چمتو کونکي دا به ونه پریږدي
که چیری د شبکې د برابرونکي په توګه د ورته ځانګړتیاو په اړه کوم شبکې شتون لري نو تاسو د شبکې تشه استثناء غوښتنه کوئ، نو تاسو به خپل د روغتیا انشورنس شرکت ته تشریح کولو ته اړتیا ولرئ ولې تاسو د شبکې کارول نه شي کولی وړاندې کونکي.
دلته یو مثال دی. راځئ چې ووایو چې تاسو د غوږ جراحۍ ته اړتیا لرئ او د شبکې د خلا استثنا غوښتنه کول غواړئ چې د شبکې otolaryngologist پوښښ کړي ترڅو جراحۍ ترسره کړي. په هرصورت، هلته ستاسو په جغرافيائی سیمه کې د انټرالینولوژیک پوه دی. په انټرنټ کې otolaryngologist مشر دی، لاس لاس لري، او پدې توګه نور جراحات نه ترسره کوي. که تاسو د خپل روغتیا پالن ته تشریح کولو کې فعال نه یاست ولې په هغه شبکه کې چې تاسو د اړتیا وړ خدمت چمتو کولی نشي، ستاسو غوښتنه رد شوې .
څه باید وکړي که ستاسو غوښتنه رد شي
که ستاسو غوښتنه رد شي حتی مه پریږدئ. خپل روغتیا بیمې شرکت ته بلنه ورکړئ چې معلومه کړي ولې. ځینې وختونه، غوښتنې د ساده دلیل لپاره لغوه کیږي لکه:
- انټرنیشنل ونه توانید چې د شبکې څخه بهر د برابرونکي دفتر سره اړیکه ونیسي.
- انټرنیشنل فکر کوي چې د شبکې چمتو کونکي شتون لري چې ورته خدمت چمتو کړي.
- بیمه ستاسې سمه پته نلري او په دې توګه فکر کوي چې تاسو د دې په پرتله د شبکې چمتو کونکو سره نږدې ژوند کوئ.
دا ټولې غلطۍ پاکیږي. یو ځل چې تاسو پوهیږئ چې ولې غوښتنه رد شوه، تاسو کولی شئ د پریکړې غوښتنه وکړئ یا د سوداګریزې نوې غوښتنې وړاندیز وکړئ چې پدې کې ستاسو غوښتنې پیاوړې کولو لپاره اضافي معلومات شامل دي.