ځانګړی چمتو کونکی اداره (EPO)
آیا تاسو د EPO روغتیایي پالن کې نوم لیکنه لرئ؟ که داسې وي، نو دا مهمه ده چې په دې پوه شي چې دا پالنونه څه دي او څنګه دوی کار کوي، ترڅو ډاډ ترلاسه کړي چې پالن به ستاسو اړتیاوې پوره کړي.
که څه هم تاسو مخکې د EPO روغتیا بیمه لرئ؟ د EPO کار کولو څرنګوالي او بهر ته پوهیدل به ستاسو سره د روغتیا پالن په اغیزمن ډول سره مرسته وکړي او له ګران غلطی څخه مخنیوی وکړي.
د EPO (ځانګړي چمتو کونکي سازمان) څه شی دی؟
د تنظیم شوي روغتیایی بیمې یو ډول، EPO د ځانګړی وړاندیز کولو سازمان لپاره ولاړ دی. EPO روغتیا بیمه دا نوم ترالسه کړی ځکه چې تاسو باید خپل روغتیایی خدمتونه په ځانګړې توګه د روغتیایی خدماتو له وړاندیزونو څخه د EPO قراردادونه، یا EPO قراردادونه د پاملرنې لپاره پیسې ورنکړي.
د دوی د تره زو، PPOs او HMO په څیر، د EPO روغتیا پالنونه د دې په اړه چې د تاسو د روغتیا پاملرنې ترلاسه کولو په اړه د لګښت کنټرول قواعد لري. که تاسو د روغتیا پاملرنې خدمات ترلاسه کوئ کله چې تاسو د خپل EPO قواعد تعقیب نه کوئ، نو د پاملرنې لپاره به پیسې ورنکړي.
د EPO روغتیا پالن قواعد نږدې دوه بنسټیز لګښتونه تخنیکونه:
- چیرې چیرې او څوک چې تاسو روغتیایي خدمتونه تر لاسه کوئ، د چمتو کونکو سره محدود دي چې د EPO څوک د خبرو اترو په اړه خبرې کوي.
- د روغتیا پاملرنې خدمتونه هغه شیانو پورې محدود دي چې په صحي توګه اړتیا لري یا ستاسو د روغتیا پاملرنې په اوږد مهال کې، د مخنیوي پاملرنې په څیر د ټیټه کچه لګښتونه کوي .
د EPO د روغتیا بیمې څنګه کار کوي؟
ستاسو د EPT روغتیا بیمې کارولو په اړه څه پوهیږئ ته څه اړتیا لرئ؟
ډاډ ترلاسه کړئ چې د خپل بیمې پالیسۍ په ډیر په احتیاط سره ولولئ. په جال کې پاتې کیدل او د اړتیا وړ وړاندیزونو ترلاسه کول کله چې اړتیا وي تاسو کولی شئ ډیرې پیسې خوندي کړئ. راځئ د پوهیدو لپاره ترټولو مهمې مفکورې وګورو.
په EPO کې د لګښت شریکولو اړتیاوې کم دي
د لګښت شریکول یو داسې عمل دی چې تاسو او ستاسو د بیمې شرکت دواړه د خدماتو یوې برخې ته ورکوي او معمولا د EPO سره ساتل کیږي.
پدې کې د مجرايي ، کاپیسا ، او سکینګیشن شامل دي. په واقعیت کې، ځینې EPOs هیڅ ډول مجرايي یا سکونت ته اړتیا نلري، او د خدماتو په وخت کې یوازې یو کوچني مصرف ورکوي. د دې کم لګښت شریکولو او ټیټ پریمیمونو له مخې ، د EPO یو له خورا خورا اقتصادي اقتصادي بیمې څخه دی.
تاسو باید د انټرنیټ برابرونکي کار واخیستئ
هر EPO د روغتیا پاملرنې چمتو کونکو لست دی چې د وړاندیزونکي شبکې په نامه یاديږي. دا شبکه هر ډول تصور روغتیایی خدمتونه وړاندې کوي چې په کې ډاکټران، متخصصین، درملتونونه، روغتونونه، لابراتوارونه، د ایکس رے اسانتیاوې، د وینا کولو درمل، کور اکسیجن او نور.
د EPO په روغتیا پلان کې، تاسو کولی شئ یوازې د شبکې چمتو کونکو څخه د روغتیا پاملرنې خدمتونه ترلاسه کړئ. که تاسو د شبکې څخه پاملرنه وکړئ، نو EPO به د هغې لپاره پیسې ورنکړي؛ تاسو به ټوله بلې پيسې تادیه کړئ. کله چې تاسو یو EPO لرئ په سمه توګه له شبکې څخه د پاملرنې اخیستل خورا خورا ګران غلطي کیدی شي.
دا په پای کې ستاسو مسولیت دی ترڅو پوه شي چې کوم پیرودونکي ستاسو د EPO سره شبکې دي. د مثال په توګه، تاسو دا نه پوهیږئ چې یوازې د دې لپاره چې لابراتوار ستاسو د EPO د ډاکټر دفتر څخه هالینټ دی، دا ستاسو د EPO سره شبکه ده. تاسو باید چک وکړئ. په ورته ډول، داسې فکر مه کوئ چې د امیجنگ تاسیس چې تیر کال ستاسو میمنې یې کړې وې اوس هم ستاسو EPO سره شبکه ده.
برابرونکي شبکې بدلوي. که تاسو دا انګیرنه ترسره کړئ او تاسو غلط یاست، نو تاسو باید د ممیګرم ټوله بودیجه ورکړئ.
د شبکې اړتیاوو ته درې استثناوې شتون لري:
- که چیرې EPO د ځانګړتیا خدمت لپاره تاسو ته د شبکې چمتو کونکي نلري نو اړتیا لرئ. که چیرې دا تاسو سره وي، د شبکې څخه بهر د ځانګړتیا پاملرنې د EPO سره وړاندې کړئ. خپل EPO په پای کې وساتئ.
- که تاسو د یوې پیچلې ځانګړې درملنې په منځ کې یاست کله چې تاسو د EPO غړی شوئ، او ستاسو متخصص د EPO برخه نده. ستاسو EPO به پریکړه وکړي چې ایا تاسو کولی شئ د خپل اوسنی ډاکټر سره د درملنې کورس په قضیه کې قضیه کې ختم کړئ یا نه.
- د رښتینې بیړنیو حالتونو لپاره. که تاسو یو سټکۍ، د زړه حمله یا بل ریښتیا بیړني حالت لرئ تاسو باید د نږدې بیړني خونې ته لاړ شئ آیا آیا ستاسو EPO سره دا شبکه ده. ډیری EPOs به د نږدې نږدې شبکې تاسیساتو کې ترلاسه شوي بیړنۍ پاملرنې لګښتونه پوښل کړي که څه هم دا د شبکې پاملرنې وې. که تاسو اړتیا لرئ چې په روغتون کې د ER سره روغتون ته ولیږدول شي، مګر، ستاسو EPO ممکن د ER-Out شبکې څخه غوښتنه وکړئ ترڅو تاسو د ننوتلو لپاره د شبکې روغتون ته لیږدول شي.
تاسو باید لومړني پاملرنې طبيب ولرئ
ستاسو د EPO روغتیایي پالن به تاسو ته د لومړني پاملرنې ډاکټر (PCP) اړتیا نلري، سره له دې چې د PCP ترلاسه کول لاهم ښه نظر دی.
تاسو اړتیا نلرئ چې د یو متخصص وګورئ یو راجع کولو ته اړتیا ولرئ
د EPO سره تاسو به ته اړتیا نه لرئ چې د متخصص لیدلو دمخه راجع کولو ته اړتیا ولرئ. دا د دې لپاره چې د پریکړې پخاطر آسانه وي یو ماهر وګورئ، مګر تاسو باید ډیر احتیاط وکړئ چې تاسو یوازې یوازې متخصصین ګورئ چې ستاسو EPO سره شبکه لري. د PCP لرلو ګټه دا ده چې دوی ډیری وخت ستاسو په ټولنه کې متخصصینو سره پیژندل کیږي، او ډیری متخصصین د دوی په ځانګړتیا کې ځانګړي ګټې لري، د بیلګې په توګه، ځینې عمومي علوم پوهان ممکن د سینې سرطان کې ځانګړي دلچسپي ولري پداسې حال کې چې یو بل ممکن ځانګړی ګټو ولري د سږو په سرطان کې.
تاسو اړتیا لرئ چې د لګښتونو وړاندې کولو لپاره مخکې له مخکې واک ترلاسه کړئ
ستاسو EPO به تاسو ته اړتیا ولري چې د ځینو خدمتونو لپاره اجازه ترلاسه کړي، په ځانګړي ډول هغه څوک چې ډیری لګښت لري. که یو ځانګړی خدمت مخکې له مخکې د واک ورکولو ته اړتیا ولري (مخکینی واکمنۍ) او که تاسو یې نه ترلاسه کوئ نو ستاسو EPO نشي کولای پیسې ورکړي. ډیری وخت هغه خدمتونه چې واک واک ته اړتیا لري انتخابي او غیر عادي خدمتونه ندي، نو یو لږ وخت ځنډ به د ژوند ګواښونکي نه وي.
مخکې له اجازې ورکولو سره مرسته کوي ستاسو EPO لګښتونه وساتي ترڅو ډاډ ترلاسه کړئ چې تاسو رښتیا هغه خدمتونه ته اړتیا لرئ چې تاسو یې ترلاسه کوئ. د HMOs په پالنونو کې چې تاسو اړتیا لرئ د لومړني پاملرنې ډاکټر ته اړتیا لرئ، ستاسو PCP مسؤل دی چې ډاډ ترلاسه کړئ چې تاسو واقعیا هغه خدمتونه ته اړتیا لرئ چې تاسو یې ترلاسه کوئ. د دې لپاره چې ستاسو EPO د PCP لرلو ته اړتیا نلري، دا د ورته موخو ته د رسېدو لپاره د میکانیزم په توګه د واک لیکلو څخه کار اخلي: EPO یوازې هغه شیانو ته ورکوي چې ریښتیا په روغتیایي اړتیاو کې وي.
EPO پالن لري چې د کوم ډول ډول ډول خدماتو څخه مخکې وړاندې شوي وي. ډیری اړتیاو ته اړتیا لري لکه د MRI او CT سکینډونه، قیمتي نسخه درمل، سرجونه، روغتونونه، او د طبي اکسیجن په څیر د کور اکسیجن. ستاسو د EPO لنډیز د پوښښ او پوښښ لنډیز باید تاسو ته د واک څخه مخکې د اړتیاوو په اړه نور معلومات درکړي، مګر تاسو باید دا تمه وکړئ چې کوم ګران خدمت به مخکې له مخکې اجازه ورکړل شي.
که څه هم ستاسو ډاکتر کولی شي ستاسو لپاره د وړیا واک ترلاسه کولو رضاکار وي، دا په پای کې ستاسو مسولیت دی ترڅو ډاډ ترلاسه کړئ چې تاسو روغتیايي پاملرنې ترلاسه کولو دمخه له مخکې مستحق خدمت ترالسه کړ. که تاسو نه وي، ستاسو EPO حق لري چې د پاملرنې لپاره تادیه کولو څخه انکار وکړي، حتی که چیرې پاملرنه په روغتیایي توګه وکارول شي او تاسو د انټرنیټ برابرونکي څخه ترلاسه کړئ.
مخکې له مخکې واک ترلاسه کول وخت نیسي. ځینې وختونه، تاسو به مخکې له دې چې تاسو د ډاکټر دفتر پریږدئ واک ترلاسه کړئ. عموما، دا څو ورځې وخت نیسي. په خراب حالتونو کې، یا که د لاسلیک کولو ستونزه شتون ولري، نو کیدای شي اونۍ ونیسي. زموږ د لارښوونو کتنه وګورئ چې څنګه د مخکینۍ اجازې غوښتنه منظور شوې .
تاسو د دوسیې د دوسیې نلرئ
تاسو د بکسونو سره پریشانۍ ته اړتیا نلرئ او د فورمو ادعا وکړئ کله چې تاسو د EPO روغتیا بیمه لرئ ځکه چې ستاسو ټول پاملرنه په شبکه کې ورکول کیږي. ستاسو د شبکې روغتیایی پاملرنې چمتو کونکي ستاسو EPO روغتیایي پالن په مستقیم ډول هغه پاملرنې لپاره چې تاسو یې ترلاسه کوئ. تاسو به د مجرايي، تادیه او سکینګښت تادیه کولو لپاره یوازې مسؤل یاست.
د EPO روغتیا بیمه په لاندې ډول کرښه
EPOs د HMOs سره یوځای ځانګړتیاوې لري او د PPOs سره په عام ډول ځینې ځانګړتیاوې لري. لکه څنګه چې تاسو د EPO په نظر کې نیولو سره د HMO او PPO تر منځ یو کراس لرونکی وي. ډیری خلک د لومړني پاملرنې ډاکټر سره مشورې پرته د یوه متخصص سره د ټاکلو مهال ویش کولو توان لري. په عین وخت کې، دا ځینې وختونه کېدای شي ننګونې وي چې تاسو په خپل شبکه کې ځینې ځانګړي متخصصینو پورې محدود یاست. د EPO سره هم تاسو اړین یاست چې په فعاله توګه د ګران خدمتونو یا پروسیجرونو پالن کولو کې برخه واخلئ، او تاسو په لومړي سر کې د مخکینۍ اجازې د بشپړولو مسؤلیت له امله مسؤل یاست. په ټولیز ډول، د ټیټ پریمیمونو او ټیټ لګښت شریکولو ترکیب EPOs د ډیرو خلکو لپاره غوره انتخاب کوي. که تاسو دا فکر کوئ چې تاسو فکر کوئ چې بیلابیل پالنونه پرتله کوئ، د HMOs، PPOs، EPOs زمونږ ارزونه وګورئ. او د POS پالنونه .
سرچینه:
> روغتیایی خدمتونه. د ځانګړو چمتو کونکو سازمان (EPO) پلان. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/