یو راجع کول یو ځانګړي ډول منظوری دی چې د انفرادي روغتیا پالن غړي - په عمده ډول د HMO سره هغه کسان چې د یو ټاکل شوي شبکې متخصص یا بل ډاکټر لیدلو دمخه د خپل ټاکل شوي لومړني پاملرنې ډاکټر څخه ترلاسه کوي.
ځینې پالنونه دې ته اړتیا لري چې په لیکل کې په مستقیم ډول د ډاکټر څخه وي، پداسې حال کې چې نور به ستاسو د لومړني پاملرنې ډاکټر څخه د ټیلیفوني تلیفون منل.
د دې لپاره چې د متخصص د لیدلو په اړه هر څه شتون لري ، تاسو باید فعال وي، او ډاډه کړئ چې ستاسو بیمه ستاسو د متخصص سره د ټاکل کیدو دمخه مخکی حواله السته راوړی. دا به تاسو وپوهيږئ چې ستاسو متخصص ته ستاسو لیدنه به ستاسو د روغتیایي پالن لاندې پلان پوښښ شي.
ریفالرونه او HMO
د روغتیا ساتل شوي سازمانونه، یا د HMO، یو کس ته اړتیا لري ترڅو د لومړني پاملرنې طبيب غوره کړي. وروسته د پاملرنې لومړنی ډاکټر ستاسو د راتلونکي لپاره د ټولو انفرادي روغتیایي پاملرنې اداره کولو مسؤل دی. لومړني پاملرنې ډاکټر د سپارښتنو د جوړولو مسؤلیت په غاړه لري تر هغه چې د درمل کورسونه، متخصص لیدونه، درمل او نور. لومړني پاملرنې ډاکټر هم په شبکه کې د نورو ضروري خدماتو یا متخصص لیدنو لپاره حواله برابروي. دا راجعال تاسو ته اجازه ورکوي چې تاسو د روغتیا پالن په شبکه کې بل ډاکټر یا یو متخصص وګورئ.
که تاسو د خپل لومړني پاملرنې ډاکټر څخه نه راجع کولو ته اړتیا لرئ، یا تاسو پریکړه کوئ چې د خپل د پالن پالن څخه بهر یو بل ډاکټر ته لاړ شئ، تاسو به د دې پاملرنې لپاره تاسو ته ډیره پیسې ټول یا ډیر لګښت ورکړئ، ځکه چې دا به نه وي د HMO لخوا پوښل کیدی شي. یو HMO عموما یوازې په شبکه کې لیدنه کوي.
HMO په تیرو څو کلونو کې د انفرادي روغتیا بیم بازار کې ډیر عام شوی دی ځکه چې بیمه د لګښتونو کنترول لپاره کار کوي. په ځینو ریاستونو کې د روغتیا بیمه تبادله نور نور د PPO اختیاري شتون نلري.
ریفریالونه او PPO
د PPO په واسطه رایې ورکولو اړین ندي. یو غوره وړاندیز شوی سازمان یو روغتیا پالن دی چې د "غوره" وړاندیز کونکو د پراخ شبکې قراردادونه لري. تاسو کولی شئ د شبکې څخه خپل پاملرنه یا خدمت غوره کړئ. د روغتیا ساتنې د یوې ادارې په څیر، PPO کې تاسو اړتیا نلرئ چې لومړني پاملرنې ډاکټر ته غوره کړئ او تاسو په شبکه کې نورو وړاندیز کونکو ته د راجع کولو اړتیا نلري.
د دې نرمښت له امله، د PPO پالنونه د HMO پالنونو په پرتله ډیرې ګرانې دي چې د بل ډول پرتله کېدونکي ګټې. او دوی د روغتیایی شرایطو سره د انرژی جذب کوی، ځکه دا هغه کسان دي چې غواړي د لوړو روغتیایی خدمتونو وړاندې کونکو ته د رسیدلو پرته د لیدلو لپاره د لوړ پریمیم تادیه وکړي. دا د دې لامل ده چې د انفرادي مارکيټ بیمه کوونکي په وروستیو کلونو کې د PPOs څخه لیږد شوي دي.
تاديه
په ټاکل شوی شبکه کې د خدمتونو لپاره د بیمې تادیه د HMOs او PPOs ترمنځ توپیر لري.
شبکه:
HMO او PPO: پرته له دې چې تاسو د HMO یا PPO لرئ، د شبکې خدماتو لپاره تاسو به د نقل کولو او د مجرايي وړ وړ مسؤلیت یاست، او که ستاسو پالن یې کاروي نو دا به سکټور وي.
د شبکې نه بهر:
HMO: په HMO کې، تاسو معمولا په هیڅ ډول د شبکې خدماتو پوښښ نلري.
PPO: په PPO کې، په عمومي توګه د شبکې څخه بهر پاملرنې لپاره پوښښ شتون لري، مګر وړاندیز کوونکی وړیا دی چې تاسو ته د بلې برخې توازن تادیه کړي ځکه چې ستاسو بیمه نه لري ځکه چې وړاندیز کوونکی ستاسو د بیمې سره قرارداد ندی لاسلیک کړی. . که تاسو وغواړئ د خپل پاملرنې لپاره د شبکې څخه بهر لاړ شئ، نو تاسو به عموما چمتو کوونکی ته پیسې ورکړي، او بیا د PPO لخوا بیرته اخیستل کیږي. د PPO ډیری پیسې د شبکې څخه بهر پاملرنې لپاره د کلني ډیټاټیکیلونو او د جیب ډیری ډیزاینونه لري، او دا په عمومي توګه د عامو خلکو لپاره د PPO پالنونو څخه پرته د جیب لګښتونو باندې محدودیت نلري چې تاسو به بهر ته لاړ شئ که نه شبکه.