د طبي دفتر کارکوونکي باید پوه شي
د روغتیا بیمې پالنونو اساسات درک کول د طبي دفتر کارمندان د ناروغانو سره په اغیزمنه توګه د خپلو بیمې ګټو په اړه اړیکه نیسي او د بیمې شرکت استازو سره د ناروغ حساب تفصیلات بحث کوي.
د هر بیمې اساسي لومړیتوب سره به د ادعاوو د راجع کولو او پیسو راټولولو لپاره پیچلتیاوې کم کړي. د روغتیا بیمې دوه پالنونه شتون لري:
- د ژغورلو بیمه
- منظم پلانونه
د ژغورلو بیمه
د ژغورنې بیمې پالنونه د فیس دفتر لپاره د ماډل پر بنسټ طبی دفتر ته پیسې ورکوي. په فیس کې د خدمت لپاره، طبي دفتر د هر ډول ډول یا خدماتو چمتو کولو واحد لپاره یوه اندازه مقدار پیسې ورکړي. د دفتر لیدنه، لیب ټیسټ، ایکس رے یا نور خدمت په انفرادی توګه د فیس شیشې مطابق ورکول کیږي. د پیسو دا طریقه طبي دفتر ته اجازه ورکوي چې د پاملرنې د هرې برخې لپاره تر ټولو زیات بیرته ترالسه کړي.
هغه ناروغان چې معاوضه پالن لري د جیب له خدماتو څخه پیسې ورکوي او د دوی د بیمې پالن چمتو کونکي لخوا د پوښښ خدماتو لپاره تادیه غواړي. طبي دفتر یوازې د خدماتو لپاره چې مخکې له مخکې واک ته اړتیا لري اړتیا لري.
سربیره پردې، د ژغورنې پالنونه:
- غړي د ډاکټرانو په شبکه پورې تړاو نلري
- د متخصصینو لیدلو لپاره اړین نښې نشته
- پیسې د پوښښ خدماتو لپاره د معمول، دودیز او مناسب (UCR) پر بنسټ جوړې شوې دي.
منظم پلانونه
د پاملرنې پالنونو اداره کول چې د خپلو غړو لپاره د روغتیایی مصارفو لګښتونه د ډاکټرانو، متخصصینو، او روغتونونو سره د همغږۍ او پالن کولو پاملرنې له لارې اداره کړي. د تنظیم شویو چارواکیو څلور ډولونه شتون لري:
- د روغتیا ساتنه سازمانونه (HMOs)
- غوره چمتو کونکي سازمانونه (PPOs)
- ځانګړي چمتو کونکي سازمانونه (EPOs)
- د موقعیت خدمت (POS) پالنونه
د دې ډول منظم مدیریت پالنونو ترمنځ اصلي توپیرونه په الندې ډول دي:
.1 د روغتیا ساتنه سازمانونه (HMOs)
هغه ځانګړتیا چې د HMO پالنونو سره ډیره برخه لري د قابلیت تادیه کولو طریقه ده. د ناروغ تادیاتو، یا د قابلیت تادیه، ثابته شوې، د میاشتې تادیه د ناروغانو لپاره د طبي دفتر لخوا ترلاسه شوې. دا رقم په ورته حالت کې پاتې کیږي پرته له دې چې ناروغان څومره مصرف شوي یا مصرف شوي مصارف لیدل کیږي او حتی کله چې دوی هیڅ پاملرنه نه کوي. د HMO نورې ځانګړتیاوې په لاندې ډول دي:
- د شبکې چمتو کونکو ته محدودیت پرته په بیړنیو حالتونو کې
- غوښتنې ته اړتیا ده چې یو متخصص وګورئ
- د ځانګړو خدماتو لپاره مخکې له دې چې واک ته اړتیا لري
- غړي د مجرايي وړ نه دي او لږ نقلونه لري
2. غوره چمتو کونکي سازمانونه (PPOs)
د PPOs د ژغورنې پالنونو ته ورته په ډېرو لارو دي. دواړه PPOs او د ژغورنې پالنونه د فیس خدمت لپاره د طریقې لخوا ورکول کیږي. په فیس کې د خدمت لپاره، طبي دفتر د هر ډول ډول یا خدماتو چمتو کولو واحد لپاره یوه اندازه مقدار پیسې ورکړي. د دفتر لیدنه، لیب ټیسټ، ایکس رے یا نور خدمت په انفرادی توګه د فیس شیشې مطابق ورکول کیږي. د پیسو دا طریقه طبي دفتر ته اجازه ورکوي چې د پاملرنې د هرې برخې لپاره تر ټولو زیات بیرته ترالسه کړي. د PPO نورې ځانګړتیاوې په لاندې ډول دي:
- د شبکې څخه بهر او یا هم له شبکې څخه بهر اخیستونکي اجازه ورکوي چې د شبکې چمتو کونکي د کارولو وړ وي
- هیڅ متخصص ته اړتیا نشته چې یو متخصص وګورئ
- د ځانګړو خدماتو لپاره مخکې له دې چې واک ته اړتیا لري
- غړي کولی شي د مجرايي، کاپیسا او سکینر لپاره مسؤلیت ولري
3. د ځانګړې چمتو کونکي سازمانونه (EPOs)
EPOs د PPOs په پرتله ورته ډیر محدودیت لري.
- د شبکې چمتو کونکو ته محدودیت پرته په بیړنیو حالتونو کې
- هیڅ متخصص ته اړتیا نشته چې یو متخصص وګورئ
- د ځانګړو خدماتو لپاره مخکې له دې چې واک ته اړتیا لري
- غړي کولی شي د مجرايي، کاپیسا او سکینر لپاره مسؤلیت ولري
4. د پوستی خدمت (POS) پالنونه
د POS پالنونه د PPO پالنونو او HMO پالنونو ترمنځ تیریږي. د POS پالنونه د شبکې خدماتو وړاندیز کوي، مګر، ځینې یې ممکن محدود، کم یا شتون ولري.
- د شبکې څخه بهر او یا هم له شبکې څخه بهر اخیستونکي اجازه ورکوي چې د شبکې چمتو کونکي د کارولو وړ وي
- غوښتنې ته اړتیا ده چې یو متخصص وګورئ
- د ځانګړو خدماتو لپاره مخکې له دې چې واک ته اړتیا لري
- غړي کولی شي د مجرايي، کاپیسا او سکینر لپاره مسؤلیت ولري