د نادولتي مرستې ګټه) ABN (یوه نوټ دی درملنه د روغتیا پاملرنې غوښتونکي ته اړتیا لري د درملنې ناروغانو ته مسله ورکړي چې دوی ته خبر ورکړي چې درمل ممکن د ځینې خدماتو یا ازموینې لپاره مخکې له دې چې دوی په بهر کې په بهر کې ترتیب ترسره کړي پیسې ورنکړي. دا ناروغ ته اجازه ورکوي چې باوري پریکړه وکړي چې ایا دوی غواړي خدمتونه ترلاسه کړي او که طبیعي پیسې نه ورکوي نو بشپړ مالي مسؤلیت ومني.
ABN د اړتیاو یا خدماتو لپاره اړتیا نلري چې درمل یې هیڅکله نلري. د بیلګې په توګه، د غاښونو، اکپونیکچر، کاسمیټیک جراحي، د اوریدنې مرستې، او معمول پښو پاملرنې ABN ته اړتیا نلري ځکه چې دوی د Medicare Part A او B برخه الندې ندي پوښلي.
د خدمت لپاره د فیس لپاره د CMS-R-131 فورمه فارم ABN د انګلیسي او انګلیسي په CMS.gov ویب پاڼه کې شتون لري.
وړاندیز کونکي باید ABN ته اشاره وکړي او یا د غیر خدمت شوي خدمت لپاره نشي کولی
د درملنې لارښودونو مطابق، یو وړاندیز کوونکی باید د درملنې ناروغان ABN چمتو کړي یا ناروغان نشي کولی د غیر خدمت شوي خدمت لپاره بلنه ورکړي. کله چې د ABN خپور شوی او د ناروغ لخوا لاسلیک شوی، نو وړاندیز کوونکې کولی شي ناروغان په غیرقانوني ډول ناروغان په غیر قانوني توګه بللي. کله چې د ABN خپور نشو، نو وړاندیز کوونکی نشي کولی غیر ناروغانو ناروغان ته بلنه ورکړي.
دلایل د درملنې مایع کولی شي یو توکي یا خدمت په عموم ډول پوښښ کړي
وړاندیز کونکي باید ABN په هغه وخت کې خپروي کله چې دوی باور لري درمل نشي کولی د هغه توکي یا خدمت لپاره پیسې ورکړي چې معمولا د درملنې پوښښ لري.
عمومي دلیل دا دی چې دا درملنه مناسب او اړینه نه ده، په شمول تحقیقاتي توکي، هغه کسان چې خوندي یا اغیزمن ندي، هغه کسان چې د ناروغ تشخیص لپاره ندی اشاره شوي، یا کله چې د درملنې هغه څوک چې د طبیعي لخوا اجازه ورکړل شوي وي د ځانګړي وخت په موده کې د ناروغ تشخیص.
طبي تجهیزات او تجهیزات به رد شي ځکه چې عرضه کوونکي د سپلویر شمیره نلري یا دوی د تلیفون غیر رسمي اړیکه جوړه کړې.
د ABN بشپړول
لازمي ساحې شتون لري چې باید په ABN کې ډک شي ترڅو د اعتبار وړ وي. فورمه باید یوازې یو پاڼه وي او په کافی اندازه په چاپ کې چاپ شي او د کافی مقاومت سره چاپ شوي وي چې په اسانۍ سره لوستل شي. د CMS.gov فورمه ځینې حد ته حساس کولی شي. یو برقی ABN لاسلیک کیدی شي، مګر د کاغذ نسخه باید د غوښتنې په اساس چمتو شي. ABN د ای میل، بریښنالیک یا خوندي فایکس له لارې چمتو کیدی شي ترهغه چې دا د HIPAA پالیسي تعقیبوي. لاسلیک شوی ABN باید د پاملرنې نیټې څخه پنځه کاله وساتل شي، په شمول هغه کسان چېرته چې ناروغ له پاملرنې څخه انکار یا انکار کړی.
الف. د روغتیا پاملرنې چمتو کوونکی نوم، پته او د تلیفون شمیره
ب. د ناروغ نوم
ج. د پیژندنې شمیره
ج. د هغو خدماتو تشریح چې د باور وړ نه وي
E. دليل دا دی چې خدمات ممکن د درملنې لخوا پوښښ نشي
F. د خدماتو اټکل شوی لګښت
ج. درې اختیار بکسونه، ناروغ باید یواځې یو غوره کړي.
- اختیاري 1 ښیي چې ناروغ د خدماتو یا توکو توکي غواړي او اوس یې د پیسو ورکولو غوښتنه کړې، مګر دوی غواړئ چې درمل وغواړي بلکه رسمي پریکړه ده او دوی کولی شي درملنه وکړي.
- 2 ضمیمه په ګوته کوي چې ناروغ د خدماتو یا توکو غوښتنه کوي، د پیسو لپاره مسؤلیت به وي، او درمل به نه وي.
- اختیاری 3 دا ښیې چې ناروغ د خدماتو یا توکو توکي نه غواړي او پوهیږي چې دوی نشی کولی د لیدلو لپاره اپیل وکړي چې آیا درمل به پیسې ورکړي
H نور اضافي معلومات (اړتیا نلري)
I. د ناروغ یا د ناروغ استازی لاسلیک
ج. نیټه
څه شی دی که ناروغ د ABN لاسلیک کولو څخه انکار وکړي؟
که یو ناروغ له ABN لاسلیک کولو څخه انکار وکړي، ډاډ ترلاسه کړئ چې ABN د دې معلوماتو سره اسناد چمتو کړئ. که چیرې خدمت د ناروغ روغتیا او خوندیتوب لپاره اړین ندی، دا ممکن ښه نظر وي چې خدمت ترسره نه کړي.