د ګډون کوونکو او غیر برخه اخیستونکو طبي چمتو کونکو ترمنځ توپیر
د ګډون (پار) او غیر برخې اخیستونکو (غیر متفاوت) وړاندیز کونکو ترمنځ توپیرونو په اړه زده کړه. د روغتیا پاملرنې وړاندیز کولی شي د بیمې شرکتونو او نورو معاش ورکوونکو سره قراردادونو ته ورننوځي یا نه، مګر د دوی د سوداګرۍ او د هغوی ناروغانو لپاره ګټو او نیمګړتیاوې شتون لري.
ګډون کوونکي (Par) چمتو کونکي
"پار یا د ګډون کونکي وړاندیزونه ډاکټران یا د روغتیا پاملرنې نور وړاندیز کونکي دي چې د بیمې د ځانګړي ځانګړي معاش سره موافقت لري. دا توافقونه د پیرود او برابرونکي دواړو لپاره د ګډون شرایط او شرایط بیانوي.
د ګډون کوونکو چمتو کونکو لپاره چې د بیمې پیرودونکو سره تړون یا قرارداد کې داخليدو لپاره ځینې پایلې شتون لري. تر ټولو مهم، وړاندیز کوونکي باید د هغه مقرراتو او مقرراتو اطاعت وکړي چې د تنخوا لخوا ټاکل کیږي:
د ناروغ پاملرنې خدمتونه
د وړاندیز کونکي او معاش ورکوونکي تر مینځ د هوکړه لیک د ناروغانو پاملرنې خدماتو برخه د طبي اړتیا او د کارونې مدیریت په اړه معلومات شامل دي. هر تن معاش کوالی شي د معیاري تعریف پر بنسټ د طبي اړتیا تعریف وکړي: "په ځانګړې توګه خدماتو، درملونو، توکو، یا اړوندو فعالیتونو ته اشاره کول چې د طبي شواهدو او د طبي پاملرنې معیارونو پر بنسټ اړین او مناسب دي د تشخیص او / یا درملنې لپاره ناروغۍ یا ټپی یا درملنه، خدمتونه، یا فعالیتونه چې د ناروغ روغتیا ته وده ورکوي یا د ورته نشتوالي به ناروغ ته زیان ورسوي. "
د تجهیزاتو مدیریت اړتیاوې د پیښور کیفیت او لګښت کنټرول د موخې لپاره ټاکل شوي وړاندیزونو، پری تصدیق کولو، یا د نورو اړتیاو د ترلاسه کولو لارښوونې ښیي.
د ناروغ مسؤلیت
ټول پیرودونکي اړتیا لري چې ناروغ د طبي بیلونو ځینې برخې مسؤلیت ولري. د دې مسؤليت مسووليت د مجرايي، نقل، او د سکيتوري مقدار لخوا استازيتوب کوي. د تنخواه او د ګډون کونکي قراردادي ترمنځ موافقه دا هم ښیي چې وړاندیز کونکي د ناروغ مسؤلیت راټولولو لپاره هره هڅه کوي.
د بل کولو اړتیاوې
د بلې غوښتنې غوښتنې ممکن د برابرونکي او هغه شرایطو پورې اړه ولري چې د ګډون کونکي برابرونکي تړون کې مشخص شوي. دا اړتیاوې د کوډ معلومات، د ادعا کولو پروسس، د ادعا فورمه معلومات، په وخت سره ثبت کول، روغتیا ریکارډونه او اسناد، د استیناف لارښوونې، او تادیاتو په اړه جزئيات روښانه کوي.
پریکړه کول چې ایا د ګډون کونکی برابرونکي یا نه وي به په معاش باندې تکیه وکړي او د سازمان اهدافو ته د رسیدو په برخه کې به څومره ګټور وي.
غیر برخه اخیستونکي (غیر پروان) وړاندې کوونکي
غیر متخصص یا غیر برخه اخیستونکو وړاندیز کونکي ډاکتران یا د روغتیا نورو روغتیایی خدمت کونکي دي چې د انفرادي بیمه ورکوونکي سره د یوې موافقې سره د ګډون کولو لپاره ندي، د ګډون کونکو وړاندیزونو پر خلاف. دوی کیدی شي د شبکې څخه بهر چمتو کونکي هم وپیژندل شي.
د ګډون کوونکو او غیر ګډون کونکي وړاندیز کونکو ترمنځ لوی توپیر ناڅاپي دی. هغه وړاندیز کونکي چې غیرې برخې اخیستنې انتخاب کوي، هیڅ تضمین نلري چې دوی به د بیمې پیرود څخه پیسې ترالسه کړي.
د ناروغۍ درلودل د ګټو د فورمه ګمارل دي
د ګټو فورمه تفسیر یوه فورمه ده چې د ناروغ روغتیا بیمې شرکت ته اجازه ورکوي چې په مستقیم ډول ډاکټر، طبي عملیات یا روغتون ته د درملنې لپاره پیسې ورکړي.
پداسې حال کې چې د ګټو تفسیر هیڅ تضمین ندی، یو معاش ورکوونکی به د خدماتو لپاره یو غیر برابرونکي برابر کړي، وړاندیز کوالی شي د ټولو تورونو لپاره د پیسو ترالسه کولو وړ وي. غیر برخه اخیستونکي وړاندیزونه د دې لپاره چې د قراردادونو نده تایید شوي د ټولو تورونو هرې برخې تعدیل یا تخفیف مسؤلیت نلري.
کېدای شي ځینې استثناوې په ځانګړې توګه د غیر متفاوتونکي لپاره وي چې د درملنې ناروغانو لپاره دندې تعقیبوي. درمل اړتیا لري چې غیر غیر مستقیم وړاندیز کوونکي چې د دندې منلو ته اجازه ورکوي غیرقانوني پیسې د پیسو په توګه په بشپړ ډول منل کیږي.
د غیر متفاوت وړاندې کوونکي بله بله ستونزه دا ده چې ناروغان د دوی د بیمې شرکت لخوا هڅول کیږي ترڅو د برخه اخیستونکو چمتو کونکي یوازې وکاروي. دا د یو وړاندیز کونکي لپاره محدود کیدی شي ځکه چې ممکن د هغو ناروغانو احتمال چې دوی د ګډون کونکو وړاندیزونو له لاسه ورکوی.