د نظارت څار لارښوونې څنګه
د روغتیا بیمې شرکتونه، درملنې ، او روغتونونه تل د پیسو د خوندي کولو په لټه کې دي. د مشاهده لارښوونو په کارولو سره د پیسو خوندي کولو په کارولو سره د نظارت کولو حالت ته تخصیص کول، مګر کیدای شي تاسو ته ډیر لګښت ورکړئ.
کله چې تاسو په روغتون کې یاست نو پوه شئ چې آیا تاسو د پوهاوی په توګه ومنل شوي یا ستاسو د مالیې لپاره د کتنې حالت کې ساتل مهم دي.
دلته دا ولې مهم دی، او څه وکړي.
د څارنې وضعیت څه دی؟
کله چې تاسو په روغتون کې یاست نو تاسو په داخل کې د داخل بستر حالت یا د کتنې حالت ټاکل شوی. تاسو د داخل حالت ناروغانو ته ګمارل شوي که تاسو سختې ستونزې لرئ چې خورا تخنیکي، مسلکي پاملرنې ته اړتیا لري.
تاسو د کتنې حالت ټاکل شوی که چیری تاسو په کافی ناروغانو کې د داخل کیدو لپاره اړتیا نه لرئ، مګر ډیر ناروغه شوی چې ستاسو پاملرنه ستاسو د ډاکټر دفتر کې ترلاسه کړي. یا کیدی شي تاسو ته د کتنې حالت وټاکل شي کله چې ډاکټران ډاډه نه وي چې تاسو څومره ناروغه یاست. دوی کولی شي تاسو ته په روغتون کې وګوري او که تاسو ناروغ وي، یا تاسو ښه شئ نو کور ته لاړ شئ.
زه څنګه پوهیږم که چیری ما د بین المللی حالت یا د داخل بستر حالت وضع کړی دی؟
څرنګه چې د کتنې ناروغان د خارج بستر ناروغانو یوه برخه ده، ځینې روغتونونه د لیدونکو ناروغانو لپاره د روغتون ځانګړې څانګه یا څانګه لري. مګر، ډیری روغتونونه خپل څارونکي ناروغان په یو خونو کې په خپلو ناروغانو کې ساتي.
دا د دې لپاره ستونزمن کوي چې تاسو ته ووایاست چې تاسو د عاجل ناروغان یا د کتنې ناروغان یاست. تاسو دا نشو کولی چې دا، یوازې دا چې تاسو د منظم منظم خونه کې یاست، د روغتون په بستر کې د ګورۍ پرځای، تاسو په داخل بستر کې یاست.
او تاسو کولی شئ له هغه وخته چې تاسو په څو ورځو کې په روغتون کې یاست نو تاسو په عاجل یاست.
که څه هم څارنه د لنډې مودې لپاره وي، مګر دا تل دا ډول کار نه کوي.
د پوهیدلو یوازینۍ لاره دا ده چې پوښتنه وکړئ .
زما څارنه یا بیړنی حالت څنګه ټاکل شوی دی؟
روغتونونه او ډاکټران نه یوازې تاسو ته یو موقف درکوي ځکه چې دوی د هغه په څیر احساس کوي، ځکه چې یو وضعیت ښه ښکاري، یا تاسو د یو ځانګړي حالت لپاره ګمارل کیږي. پرځای یې، د درملنې لپاره د پالیسۍ الرښود کې خپره شوي ملي لارښوونې شتون لري چې د څوکۍ لپاره د داخل بستیر څوکۍ ته راجع کیږي، او څوک چې د کتنې حالت ته سپارل کیږي.
دا لارښوونې ناڅاپه پیچلي دي او کولی شي هر کال بدلون ومومي، له دې امله ډیری روغتونونه او د بیمې شرکتونه هغه خدمتونه کاروي چې د هر ناروغ لپاره الرښوونې پلي کولو کې مرسته کوي. دوه ډیری مشهور خدمتونه د مکیکسن د قواعدو معیارونو او د ملییم د پاملرنې لارښوونې دي.
د داخلي ناروغانو او مشاهداتو لارښودونه په عمومي توګه د دوه ډوله معیارونو سره مخ دي. لومړی معیار ستاسو د ناروغۍ شدت دی: ایا تاسو د ناروغۍ په ناروغۍ اخته یاست؟
دوهم معیار د هغو خدماتو شدت دی چې تاسو یې ورته اړتیا لرئ: ایا درملنه تاسو ته اړتیا لرئ یا دومره سخته سخته وي چې روغتون یوازې هغه ځای دی چې تاسو یې په خوندي توګه دا درمل ترلاسه کولی شئ؟
د هر معیار ټکي د بشپړ ارزونې ارزونې ټکي لري چې په کې کېدای شي د وینی معاینې پایلې ، د ایکس رے موندنې ، د فزیکي ازموینې موندنې، او د درملنې ډولونه چې تاسو یې وړاندې شوي وي شامل وي.
کله چې تاسو روغتون ته ځي، د روغتون د قضیې مدیر یا د کار اخیستنې بیاکتنه نرس به ستاسو قضیې ارزونه، ستاسو د ډاکټر موندنو پرتله کول، ستاسو تشخیص، ستاسو د ازموینې او مطالعې پایلې، او ستاسو لارښوونې د الرښوونو سره پرتله کړي. بیا به وروسته له دې لارښوونو څخه کار واخلئ ترڅو ستاسو د ډاکټر سره د مشاهدې حالت، یا د داخل بستر ناروغانو حالت ته درناوی کې مرسته وکړي.
ولې زما لپاره د څارنې حالت یا د داخل بستر حالت وضعیت ولری؟
که تاسو عضله یاست، مګر درمل یا ستاسو د روغتیا انشورنس شرکت مشخص کوي چې تاسو باید د کتنې موقف وټاکل شي، دا کولی شي د داخل بستر ناروغانو روغتون لپاره پیسې ورنکړي.
تاسو شاید دا ونه پیژنئ ترڅو چې روغتون روغتون ته ورنکړل شي او دا د بیمې شرکت لخوا په اونیو یا حتی میاشتو کې ستاسو د روغتون کولو څخه انکار کړی وي.
په واقعیت کې، د درملنې مرکزونه د درملنې او میډیکاډ خدماتو قراردادونو شرکتونو لپاره د درملنې ناروغانو د روغتونونو ریکارډونو لټون کولو لپاره د داخل بستر ناروغانو موندلو لپاره چې ممکن د نظارت په حالت کې ساتل کیدی شي. دا په حقیقت کې میاشتو یا حتی د حقیقت وروسته هم کیږي. بیا، ډاکتر د هغه ټولې پیسې بیرته اخلي چې هغه د دې بست لپاره روغتون ته ورکړي.
روغتونونه هڅه کوي چې لارښودونه نږدې نږدې تعقیب کړي ځکه چې دا آسانه او ډیری نړیواله توګه د دې حق لري چې د توضیح کولو لاره ومومي چې ولې تاسو ته دا ځانګړی حیثیت درکړی. د مثال په توګه، که ستاسو د روغتیا انشورنس شرکت یا درمل ستاسو د ادعا څخه انکار وکړي ځکه چې دا پریکړه وکړه چې تاسو باید د داخل بست په حالت کې د کتنې په حالت کې وای، روغتون به دا رد کړي چې تاسو یې ښودلي چې تاسو د InterQual یا Milliman لارښوونې سره د هغه موقف سره چې تاسو ټاکل شوي و سره ولید. . که چیرې روغتون د لارښوونو سره نږدې ندی تعقیب کړي، نو دا د ادعا انکار کول ادعا کوي.
مګر، که تاسو د داخل بستر حالت څخه پرته د کتنې دریځ ته ګمارل شوي وي، که څه هم دا احتمال شته چې ستاسو بیمه به ستاسو د ټول ادعا څخه انکار وکړي، ممکن تاسو لا هم مالي هټۍ واخلئ. عموما، د خارج بستر خدماتو لپاره ستاسو د ونډې لګښت ستاسو د بیې د برخې څخه ډیر د بست داخل کیدو لپاره لوی دی.
له دې کبله چې د کتنې ناروغان د خارج بستر ناروغانو یوه برخه ده ، د هغوی بیلونه د درملنې برخې B ، یا د دویمې روغتیا Part A لاندې د روغتیايي بیمې پالیسۍ د روغتون برخې څخه پرته د دوی د روغتیا انشورنس پالیسي برخه کې تر پوښښ لاندې راځي. د بهرنیانو پوښښ د داخل بستر ناروغانو په پرتله لوړ سکیتور نرخونه) دا په ځانګړې توګه که چیرې تاسو په طبيعي توګه یاست نو ځکه چې B برخه هیڅکله د جیب څخه پرته هیڅکله نلري تر څو چې میډیاګپ پالن یا Medicare Advantage نه لرئ (. نو، تاسو کولی شئ د بلې برخې لویه برخه د مشاهدتي خدماتو لپاره تادیه کړئ د دې لپاره چې تاسو د داخل بستین خدماتو لپاره پیسې ورکړې.
که تاسو په درملنه کې یاست، د کتنې حالت به ستاسو د روغتون لګښت وروسته د بیا رغونې لپاره د نرس کولو کور ته لاړ شئ که تاسو نور ډیر لګښتونه پای ته ورسوي. درمل معمولا د نرسګی په کور کې د لنډ وخت لپاره خدماتو لکه فزیکي درملنه ورکوي. مګر، تاسو یوازې د دې ګټو لپاره وړیا یاست که چیری تاسو د دریو ورځو لپاره داخل شوی یاست. که تاسو د دریو ورځو لپاره د کتنې دریځ کې یاست، نو تاسو به وړتیا نه لرئ.
دا پدې مانا ده چې تاسو باید د نرسنګ کور او د هغه بیا رغونې خدماتو لپاره خپله ټوله بیل ورکړي. تاسو تمه کولی شئ چې دا بودیجه څو زره ډالر وي.
دوه نیمه شپیته قاعده
په 2013 کې، د درملنې او میډیکاډ خدماتو مرکزونو) CMS (لارښوونه خپره کړه چې "دوه نیمه شپیته قاعده" نومیږي، کوم چې د لا زیاتو پیژندلو کې مرسته کوي کوم چې ناروغان باید د ناروغانو په توګه معرفي شي او د B برخه) بهرنیانو ). قواعد وایي چې که اعتراف کونکي ډاکټر تمه لري چې ناروغ به په هغه وخت کې په روغتون کې وي چې لږترلږه دوه نیمې شپې وي، دا درمل د Medicare Part A لاندې به د اعتبار وړ وي.
په 2015 کې، CMS د دوه نیمایي قاعده نوي کړي ترڅو د قضیې په اساس د پریکړې لپاره نور نرمښت چمتو کړي. نوې لارښوونې لا تر اوسه په روغتون کې د پاتې کیدو غوښتنه کوي چې لږترلږه دوه نیمه شپه د درملنې A غوښتنلیک وړاندې کوي، مګر دوی د ډاکټرانو د اختیاري لپاره د ځنګل خونې څخه ځي. که چیرې ډاکټر پدې باور وي چې د ناروغ درملنه د داخل روغتون ناروغانو کې حتی کله چې روغتون تمه کیږي تمه کیږي چې د دوه نیمې شپې څخه لږ کم عمر ولري، ډاکټر کولی شي د ناروغ په داخل کې د اناپینټینټ په توګه ومني.
ایا زه د داخل بستر حالت لپاره جنګ کوم، یا د کتنې وضعیت لپاره استوګنځم؟
که څه هم دا ناراضه ده، دا دومره مهمه نه ده چې د کتنې حالت یا د داخل بستر ناروغانو لپاره جګړه وکړي ځکه چې دا د دې ډاډ ترلاسه کول دي چې تاسو په درست حالت کې یاست او ستاسو د بودیجې معنی درکوي.
د خپل ځان لپاره د داخل بستر حالت ته بیرته ستنیدل وغواړئ کله چې تاسو د نظامی وضعیت معیارونه پوره کول ممکن وي لکه څنګه چې دا ستاسو پیسې خوندي کوي که ستاسو د سکټور تضمین لګښت د خارج بستر پاملرنې (نظارت حالت) لپاره لوړ وي، او دا په یقینی ډول د بستر ناروغانو پاملرنې ته ګمارل کیږي که تاسو په طبیعي توګه یاست نو تاسو به د مهارت لرونکو نرسانو په مرکز کې پاملرنې ته اړتیا لرئ. مګر، په یاد ولرئ، ستاسو د روغتیا بیمې شرکت ممکن د روغتون بل تادیه کړي که چیرې دا معلومه کړي چې تاسو په سمه توګه د عاجل حالت حالت ته ګمارل شوي. نه تاسو او نه هم روغتون ممکن د جګړې په برخه کې بریالي وي چې ادعا یې رد کړي ځکه چې تاسو د داخل بستر حالت لپاره الرښوونې مناسب ندي.
هغه وویل، دا خبره ده چې پوښتنه وکړئ چې کوم ځانګړي لارښودونه کارول شوي چې پریکړه وکړي چې تاسو باید د بستریدونکي حالت پرځای د کتنې په حالت کې وي. تاسو ممکن دا وپوښتئ چې کوم ډول ډول درملنه، ازموینه پایلې، یا نښان به د ورته تشخیص سره د داخل روغتون ناروغانو لپاره وړتیا ولري. برسیره پردې، په پام کې ونیسئ چې له بل سره د خبرو کولو دفتر څخه خبرې وکړئ چې ستاسو له جیب څخه اټکل کوي اټکل کوي که تاسو د کتنې حالت یا یا په داخل بستر کې یاست.
که تاسو خپل ځان په دې ناروغۍ اخته یاست، نو تاسو کولی شئ د باوري کورنۍ د کورنۍ غړي، ملګري یا د ناروغانو مدافع وکیل لرئ د دې پوښتنو څخه پوښتنه وکړئ، او ځوابونو تعقیب کړئ.
سرچینې:
د درملنې او میډیکاډ خدماتو مرکزونه، حقایق پاڼه: د دوه نیمه شپه قاعده، 10-30-2015.