هغه ستورونه چې د ژوندانه او کلني ګټې اخیستنې پر بندیز سره ځي
د اغیزمن پاملرنې قانون کې د پیرودونکو محافظت یو د کلنۍ او د ژوند دورې ګټې اعظمیاتو باندې بنديز دی. د ژوندانه د لاسته راوړنې ډیری ډیری ډیری نور اجازه نه لري چې حتی د نیک پلان شویو پلانونه هم. کلنی - مګر د ژوند دوره نه - د ګټو محدودیتونه لا هم د نیکمرغه انفرادي پالنونو لپاره کارول کیدی شي، مګر د ډلې پالنونه ندي.
دا پدې مانا ده چې مرصفوونکي نور د روغتیا پالن سره د سرطان درملنې اړتیا کې د ځان موندلو په خطر کې نه دي چې د 300،000 ډالرو د ژوند دوره ګټه لري.
او هغه خلک چې اوږدمهاله او پیچلي طبي شرایط لري نور نور د دې خطر خطر نلري کله چې د دوی ټول طبي بیل یو ټاکلي حد ته ورسيږي.
مګر یو څو سمیټونه شتون لري چې پوه شي خورا مهم دي.
اساسي روغتیايې ګټې
کله چې ACA لیکل شوی، قانون جوړونکو پریکړه وکړه چې د لسو ډولونو پاملرنې شتون درلود چې ضروري و. دوی اړین روغتیایي ګټې لیږلي، او ټول انفرادي او وړو ګروپونه چې د 2014 کال د موثره نیټې سره پالن لري یا وروسته باید د دوی لپاره پوښښ شامل وي) د ماشومانو ماشومانو غاښونه یو له اړینو روغتیایي ګټو څخه دی، مګر قواعد د غاښونو د غاړې پوښښ لپاره توپیر لري (.
په ژوندانه او کلني ګټو کې د محدودو محدوديتونو محدودیت یوازې د ضروري روغتیايی ګټو پورې اړه لري. په حقیقت کې ټول طبی پاملرنې ته اړتیا لري د ضروري صحت ګټو تر پوښښ لاندې راځي، ځکه چې ځینې کټګورۍ پراخې پراخې دي (د بیلګې په توګه، د بهرنیانو پاملرنه یو له اړینو روغتیایی ګټو څخه دی، او د داخل ناروغانو پاملرنې بله بله ده).
مګر د مثال په توګه، د غاښونو غاښونو خدمتونه د ACA الندې ضروري روغتیا ګټه نه ګڼل کیږي. دا د روغتیا پالن موندلو لپاره خورا لږ ندی چې د انډول شوي بالغ غاښونو پوښښ پکې شامل وي، مګر دا شتون لري. په هرصورت، دا ډول پلانونه کولی شي د بالغ د غاښونو خدماتو لپاره کلنۍ او د ژوند په وخت کې ګټه واخلي، ځکه چې دا د اړینې روغتیا ګټې نه دی.
د شبکې مسلې
د ACA بندیز په ژوندانه او کلني ګټو باندې محدودیت په دواړه شبکې او له شبکې څخه بهر پاملرنې پورې اړه لري. مګر د روغتیا پالنونو ته اړتیا نشته چې د شبکې څخه بهر پاملرنه وکړي. که دوی څه وکړي، دوی کولی شي د کلنۍ یا د ژوند دورې ګټې باندې د ډالرو محدودیت ونلري.
عموما HMOs یوازې د هغو شبکو پوښښ پوښلي چې د شبکې له چمتو کونکو څخه ترلاسه شوي، د بیړني حالت په صورت کې چې د پالن خدماتو ساحې څخه بهر واقع کیږي، یا چیرې نږدې بیړني مرکز د HMO شبکې برخه نده. مګر د غیر بېړني پاملرنې لپاره چې د HMO د شبکې څخه بهر اخیستل شوي، ناروغ به عموما د ټولو بیل مسؤلیت وي.
د PPO پالنونه په عمومي توګه د شبکې څخه بهر پاملرنې پوښ کوي، مګر د ناروغ لپاره د ډیرو مجرايي او ډیرو څخه پاک جیب حد سره. د ACA $ 6،850 ډالر په 2016 کې له جیب څخه د باندې د جیب لګښتونه یوازې د شبکې په پاملرنه پلي کیږي؛ هغه ناروغان چې د شبکې څخه بهر وځي یا په غیرقانوني توګه د غیر شبکې چمتو کوونکی کولی شي د جیټ څخه د زیاتو جریبو لګښتونو سره پای ته ورسوي. دا د PPO پالنونو لپاره خورا عام دی چې د پالن شبکې څخه بهر تر درملنې لرې غیرمستقیم جیب جذب لري. مګر که پالن د اړینې روغتیا ګټو لپاره د شبکې څخه بهر پاملرنې پورې اړه ولري، دا نشي کولی د ژوند کولو یا کلني ګټې تر ټولو زیاتوالی راولي.
په یاد ولرئ چې د اړینو ارزښتونو لپاره د ګټور کیبل او د جیب څخه بهر کیپ ترمنځ توپیر پوهیدل؛ د ګټې اخیستنې وړ بیه د پیسو لوړه برخه ده چې د بیمې شرکت به تادیه کړي، او دا هغه څه دي چې نور نور اجازه نلري. د جیبی بهر کیپ تر ټولو ډیر دی چې ناروغ باید په یوه کال کې پیسې ورکړي، پرته له دې چې د هغې ټولې ادعاګانې څومره وي؛ دا هغه څه دي چې په 2016 کې $ 6،850 ډالرو ته اړتیا لري د روغتیا روغتیا ګټو لپاره د شبکې پاملرنې لپاره) دا کیپ به 2017 کې $ 7،150 وي؛ یاد ولرئ چې دا تر ټولو زیاته اجازه ده - پالنونه کولی شي او له دې څخه ډیر د پاک جیټ محدودیت ولري (.
اوس هم کیدای شي محدوديتونه ولري، دوی یوازې په ډالرو کې نشي کیدی
د ACA بندیز د ژوندانه او کلني ګټې محدوديتونو لپاره د روغتیایي ګټو لپاره محدودیتونو باندې پلي کیږي چې د ډالرو په اساس بیان شوي.
نو د روغتیا پالنونه نور د $ 3،000،000 د ژوند دورې ګټې ګټه نشي کولی، د بیلګې په توګه، یا د $ 500،000 کلنۍ ګټې اخیستنې وړ.
مګر روغتیا پالنونه لا هم کولی شي - او وکړي - نور محدودیتونه په پام کې ونیسي چې څومره پاملرنې یې کوي. د بیلګې په توګه، یو پالن کولی شي دا ووایي چې دا به په کال کې 20 فزیکي درملنې لیدنې، یا په کال کې د 60 روزل شوي نرسنګ چمتو کول. حتی کله چې د پوښتنې پاملرنه د روغتیا د اړینو ضروریاتو څخه یوه برخه وي، کیریان کولی شي پوښښ محدود کړي. دوی یوازې د هغه حد سره هیڅکله نه شي کولی چې په ډالرو کې ویل شوي. نو نو دوی به ونه ویل شي چې تاسو کولی شئ یوازې په کال کې $ 2،000 ډالر فزیکي درملنه ولرئ، سره له دې چې حقیقت دا دی چې دوی کولی شي د کال په جریان کې یوازې د فزیکي درملنې 20 پوښښ لیدلو لپاره شتون ولري.
سرچینې:
فدرالي راجستر، PPACA - د HHS 2017 لپاره د ګټو او تادیاتو پیرماتو یادونه. لاسرسی 5/14/2016.
Yarbrough، Cassandra، MPP؛ ووجیک، مارکو، پی ایچ ڈی؛ نسی، کامیر، پی ایچ ڈی، د روغتیا پالیسۍ انسټیټیوټ او د امریکایی غاښونو ټولنه، د 2015 د روغتیا بیمې بازارونو کې د غاښونو ډیری ګټی اختیارونه. لاسرسی 1/19/2016.