د بنسټیزو عرضه کوونکو لپاره د بلنگ فورمه
د UB-04 یونیفورم بللیک فورمه د سپینې کاغذ معیار معیاري ادعا باندې سرخ سور رنګ دی چې د ادعاوې لپاره د اداري چمتو کونکو لخوا کارول کیږي. که څه هم دا د درملنې او درملنې مرکزونه) CMS (لخوا چمتو شوي، دا د معیاري فارم په توګه د ټولو بیمې وړونکو لخوا کارول کیږي.
د ملی یونیفورم بلنگ کمیته او د امریکایی روغتون ټولنه د رسمي UB-04 بریښنا ډاټا سیسټم لپاره مشخصات ډیزاین او تغیر کوي.
دوی د UB-04 لارښود خپروي.
څوک کولی شي د UB-04 کارولو ادعا وکړي؟
هر اداري موسسه کولی شي د دعوه کولو لپاره د UB-04 کارولو لپاره د طبي دعوې لپاره کار واخلي.
- د ټولنې ذهني روغتیا مرکز
- د خارج بهر بهر د بیارغونې آسانتیاوی
- د پام وړ لاسرسۍ روغتون
- د پای پړاو د نوبل ناروغۍ مرکز
- د وفاقی روغتیایی مرکز مرکز
- د هسټکوکوټ لابراتوار
- د کور روغتیایی اداره
- هسپیسس
- روغتون
- د هند د روغتیا خدماتو مرکز
- د تدارکاتو اداره
- د خارج بستر ناروغانو فزیکي درملنه
- د حرفوي تداوي خدماتو
- د وینا پیژندولو خدمات
- د مذهبي غیرمعمولي روغتیایي موسسې
- د کلیوالي روغتیا کلینیک
- د مهارت لرونکو نرسانو مرکز
د آسیا پرمختیایي بانک چمتو کولو لپاره لارښوونې
دا فورمه په سمه او بشپړ ډول ډک کړئ، دا توکي وګورئ:
- د هر بیمې پیرود سره وګوري ترڅو وټاکي چې کوم معلومات ورته اړتیا لري.
- ډاډ ترلاسه کړئ چې ټول معلومات په سمه توګه په درست او سمه توګه داخل شوي دي.
- د داخل بستر او خارج بستر خدمتونو لپاره ډیری لارښوونې یو شان دي. د ځانګړو جزئياتو لپاره یونیفورم بلنگ لارښود وګورئ.
- د بیمې معلومات په شمول د ناروغ نوم په سمه توګه لکه د بیمې کارت کې ښکاري.
- د سم تشخیص کوډونو کارول (ICD-9 یا ICD -10 ) او د کړنلارې کوډونه (CPT / HCPCS) کله چې اړتیا وي د بدلونونو کارولو څخه کار واخلئ.
- د خدماتو ځای ځای ځای لپاره یوازې فزیکي پته کاروئ.
- د NPI معلومات چې پکې ښودل شوي شامل دي مه هېروئ.
نور تفصيلي لارښوونې په www.cms.gov او www.nubc.org کې موندلی شئ
د بی بی سی - 04 ساحې
په UB-04 کې 81 ساحې یا کرښې شتون لري د لیږدونکي یا "FL" په نامه یاد شوي. د فارم فورمه کوونکی ځانګړی هدف لری.
- نوم لیکونکی فارم 1 د بل برابرونکي نوم، د کوڅو پتې، ښار، دولت، زپ، تليفون، فیکس، او د ملکیت کوډ
- نوم لیکونکی 2 فورمه ورکوونکي د پیسو نوم، پته، ښار، دولت، زپ او ID که چیرې دا د ساحې څخه توپیر ولري 1
- د ځایی ځایونو فورمه فارم 3 د خپل مرکز لپاره د ناروغ کنترول نمبر او د روغتیا ریکارډ شمیره
- فورمه فورمه 4 د بل ډول (تایل) دا د څلور ګوتو کوډ کوډ دی چې د صفر سره پیل کیږي، د ملي یونیفورم د بلنگ کمیټې لارښودونو مطابق.
- ستاسو د اسانتیا لپاره د ځایی مالیه 5 فورمه فارم
- د ځایی ځای شمیره 6 د هغه خدماتو لپاره د نیټې څخه نیټه او د هغې له لارې بیان چې د MMDDYY شکل کې یې پوښلي.
- د ځایی ځای 7 فورمه نه کارول کیږی
- د ځایی ځای 8 فورمه نوم په تیر، اول، ایم MI بڼه کې
- د ځایی ځای 9 فورمه د ناروغۍ پته، ښار، ریاست، زپ، او د هیواد کوډ
- د ځایی پیژندګلوی 10 د ناروغۍ پیښه د MMDDCCYY بڼه کې
- د ځایی ځای 11 فورمه جنسی - M، F، یا U
- د ځای ناستې 12 د MMDDCCYY بڼه کې د داخلې نیټه
- د نوم لیکونکي 13 فورمه فارم د 00 - د نیمایي څخه د دوو وینډو کوډ کارولو څخه د 23 څخه 11 بجو پورې کاروي
- فورمه فارم 14 د لید ډول: 1 د بیړنۍ لپاره، 2 د بیړنۍ لپاره، د انتخاب لپاره 3، د نویو زېږېدلو لپاره، 5 د سریزه لپاره، 9 د معلوماتو لپاره شتون نلري.
- د ځای نیولو فورمه د 15 نقطه نقشه (د ننوتلو سرچینه)
- د ځای ناستې 16 فورمه په ورته بڼه کې د 13 لین په توګه.
- د NUBC لارښود څخه د دوه ګوتو کوډونو په کارولو د ځای ناستی 17 ځای ماتول.
- د ځایی نمبر 18-28 حالت حالت شرایط د N-digit دستګاه څخه د 11 عددی مواردو څخه د دوه ګوتو کوډونو کارول.
- د ځای ناستی 29 فورمه حادثه حالت (که چیرې عملي وي) د دوه پوړ دولتي حالت
- فورمه کوونکی 30 نه کارول کیږي
- د ځایی شمیره 31-34 فورمه او د تاریخ نیټه د کود لپاره د NUBC لارښود کاروي
- د ځای پر ځای 35-36 نوم لیکنه د MMDDYY بڼه کې کودونه او نیټې توضیح کوي
- فورمه کونکي 37 نه کارول کیږي
- د ځای ناستی 38 د مسؤلیت ګوند نوم او پته
- فورمه 39-41 فورمه او ځانګړتیاو لپاره د NUBC لارښود څخه ارزښتونه
- د ځای ناستې 42 فورمه د NUBC لارښود څخه
- فورمه لیک 43 د عوایدو کوډ تفصیل، د څیړنې وسیله معافیت) IDE (شمیره، یا د میډیکایا مخدره موادو مخدره توکو NDC) د مخدره توکو ملي کود (
- فورمه کونکي 44 HCPCS (د روغتیا پاملرنې پروسیجر کوډیز سیسټم)، د هستوګنې کچه، HIPPS (د روغتیا بیمې د تادیاتو سیسټم) د کچو کود
- د ځایی ځایونو شمیره 45 خدمتونه
- د ځایی ځای کاروونکی 46 خدمت واحدونه
- فورمه کونکي 47 ټول لګښتونه
- فورمه فورمه کونکي 48 غیر پوښښ تورونه
- فورمه کوونکی 49 Page_of_ او د جوړیدو نېټه
- فورمه لیکونکی 50 د پیسو پیژندنه (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځایی ځایونو شمیره 51 د روغتیا پالن ID (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- فورمه فورمه کونکي 52 د معلوماتو خوشې کول (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (ج) دريمه درجه
- فورمه فورمه کونکي 53 د ګټو ټاکنه (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (ج) دريمه درجه
- فورمه کونکي 54 مخکینۍ تادیه (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (ج) دريمه درجه
- د ځایی ځای 55 شکل اټکل شوي مقدار (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- فورمه کونکي 56 د بل کولو وړاندیز د ملي چمتو کونکي پېژندونکي (NPI)
- فورمه کونکي 57 نور وړاندیز کونکي (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځای ناستی 58 فورمه شوی نوم (ا) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځایی ځای شمیره 59 د ناروغ اړیکه (ا) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځای ناستی 60 د بیمې ځانګړې ID (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د لیږدونکی 61 فورمه د بیمې ګروپ نوم (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځایی ځای 62 فورمه د بیمې ډلې شمیره (الف) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) درملو
- د ځای ناستې 63 درملنه واکمنۍ کوډ (ا) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (ج) دريمه درجه
- د ځایی ځای شمیره 64 د معلوماتو کنترول شمیره هم د داخلی کنټرول شمیره (الف) لومړنی، (ب) ثانوی، او (ج) دریم
- د ځای ناستی 65 د بستر شوي کارګر نوم (ا) ابتدايي، (ب) ثانوي، او (c) دریم پړاو
- د ځایی شمیره 66 د تشخیص کودونه (ICD)
- د ځایی تشخیص 67 د فارم تشخیص کود، نور داخلی تشخیص او د داخلیدو (POA) شاخصونه
- د ځایی ځای 68 شکل نه کارول کیږي
- د ځایی ځای 69 د تشخیص کودونه تسلیم کول
- د ځایی ځای شمیره 70 د ناروغیو د کتلو لپاره د ناروغ دلیل
- د ځای ورکوونکي 71 فورمه د تادیه کولو سیستم سیسټم (PPS) کوډ
- د ټیکټر کوډ 72 بڼه د ژوبلې کوډ بهرنۍ لامل او د POA شاخص
- فورمه جوړونکي 73 نه کارول کیږي
- فورمه فورمه کونکي 74 د کړنالرې کود او نیټه
- د ځایی ځای کونکی 75 نه کارول کیږی
- د ځایی ځای شمیره 76 د برابرونکي NPI، ID، کیفیت لرونکي، او وروستني او لومړی نوم کې ګډون
- د ځای ناستې 77 عملیاتي ډاکټر ډاکټر NPI، ID، کیفیت لرونکي، او وروستي او لومړی نوم
- فورمه کونکي 78 نور نور NPI، ID، کیفیت لرونکي، او وروستني او لومړی نوم وړاندې کوي
- د نوم لیکنې 79 نور نور NPI، ID، کیفیت لرونکي، او وروستي او لومړی نوم
- د ځایی ځایونو 80 یادونه
- د ځایی ټیکټر 81 فورمه کوډ او کیفیت فورمه