د طبي زیان نسبت څه دي او دا ولیږي؟

پیرودونکو د ملیاردونو په ربع کې میلیاردونه ډالر ترلاسه کړي دي

په 2010 کې نافذ شوی د اغیزمن پاملرنې قانون، هغه مقرراتو ته بدلون ورکړ چې د روغتیا بیمې پوښښ کې پلي کیږي. د دغو بدلونونو څخه یو یې د معاشونو فیصده اداره کول وو چې د بیمې شرکتونه باید د طبی لګښتونو په اړه مصرف کړي، لکه د اداري مصارفو سره.

د ACA مخکې، د بیمې شرکتونه کولی شي خپل الرښوونې ترتیب کړي.

د بهرنیو بیمې کمېشنران به د امیمیم توجیه ګوري بیاکتنه وکړي چې بیمه کونکي وړاندیز شوي، که څه هم د بیاکتنې پروسه تل پیاوړې نه وه. او که چیرې یو بیمیرۍ په ځانګړي ډول لوړ اداري لګښتونه درلودل، د تنظیم کوونکو یا مرصفوونکو لپاره د راستنیدو په برخه کې ډیر څه ندي.

مګر ACA د روغتیا ضایع کولو یو تن تناسب) MLR (اړتیاوې وړاندې کړې، کوم چې د پریمیم لوړ حد سلنه مشخصوي چې بیمه کوالی شي په اداري لګښتونو مصرف کړي. په لوی ګروپ بازار کې، بیمه باید د طبي لګښتونو او صحي پاملرنې په کیفیت کې لږترلږه 85 فیصده مصرف کړي. په انفرادي او وړو ګروپونو کې، حد حد 80 سلنه دی. نو نو بیمه کولی شي د اداري لګښتونو په اړه د ډیری 15 یا 20٪ د عاید عواید مصرف کړي (پدې اړه چې آیا د لویو بازارونو بازار کې پلورل کیږي یا په انفرادي او کوچني ګروپ بازار کې پلورل کیږي) او پاتې نور هغه ډالر چې بیمه لري راټولول باید په طبي ادعاوو او شیانو باندې ولګول شي چې د ناروغانو روغتیایی پاملرنې کیفیت ښه کړي.

"لوی ګروپ" عموما د بیمې پالیسیو ته اشاره کوي چې د 50 کارکونکو سره د کارمندانو لپاره پلورل کیږي. مګر په کیلیفورنیا، کولوراډو، نیویارک او ورمونټ کې، لوی ګروپونه د 100 څخه زیات کارمندانو سره په کار ګمارل کیږي، ځکه چې په دغو هیوادونو کې د کوچني ګروپ مارکیټ په کار ګمارلو کې د 100 کارمندانو سره شامل دي.

د ACA څخه مخکې د کورنیو چارو وزارت څه و؟

د ACA د MLR قواعد په 2011 کې اغیزمن شو. مخکې له دې، نږدې دوه برخې دریمه برخه واقعا په واقعیت کې د دوی اکثریت غړي د طبي دعوې باندې لګول شوي وو، مګر د هغه ځایونو په نښه کولو لپاره یو ځای میکانیزم شتون نه درلود چې " t.

او دا د یوې بازار څخه بل ته توپیر لري. د حکومت احتساب دفتر تحلیل په وینا، 77 سلنه لوی ګروپونو او 70 سلنه کوچنیو ګروپونو مخکې لا پخوا د 2010 کال په اوږدو کې د MLR نوې لارښوونې پوره کړې وې) مخکې له دې چې دوی اغیزمن شي (مګر د انفرادي مارکيټ یوازې 43 فیصده مصرف 80٪ د کال په طبي لګښتونو باندې د عوایدو عواید. او د CMS معلوماتو سره سم، په 2010 کې 45 سلنه خلک د انفرادی مارکيټ بیمې پوښښ درلود چې د اداري مصارفو لږ ترلږه 25 سلنه د عایداتو لګښت لګوي.

دلته یادونه مهمه ده چې یوازې 7٪ امریکایان په انفرادي بازار کې پوښلي دي، پداسې حال کې چې 49 سلنه یې په ګومارونکي تمویل شوي بازار کې پوښښ لري، چې لوی او کوچني کارمندان پکې شامل دي.

اداري لګښتونه تل هغه وخت ټیټ وي کله چې بیمه کول د هر پالن سره پیرودونکي نور ژوند پوښښ کړي.

له همدې امله د MLR اړتیاوې د لوی ګروپ شرکتونو لپاره د وړو ګروپونو او د انفرادي بازار بیمې په پرتله خورا سخت وي.

د MLR قواعد څرنګه پلي کیدلی شي؟

د ACA د MLR قوانین په انفرادي، کوچنیو ګروپونو او لوی ګروپونو کې په بشپړه توګه بیمه شوي پلانونه پلي کیږي، په شمول د میندو او نیکرو پالن شویو پالنونو په شمول. مګر دا په ځان بیمه شوي پالنونو کې نه پلي کیږي) د کارمندانو لویه برخه، دوی د دوی د کارمندانو لپاره د پیرود پوښښ پر ځای، د ځان بیمه دي، د ټولو کارمندانو 61٪ کارکونکي چې د ګومارونکي لخوا تمویل شوي پوښښ لري د ځان سره بیمه کیږي پالنونه).

هر کال د جولای په 31 کې، بیمې د تیر کال څخه د دوی د عوایدو او لګښتونو ډاټا سره CMS ته راپور ورکوي.

شرکتونه داسې انګیرل کیږي چې د MLR اړتیاوې پوره کړي که دوی لږترلږه 85 سلنه د روغتیایي خدمتونو او کیفیت ښه والی، او په سلو کې 80 وړو ګروپونو او د طبي پاملرنې او کیفیت ښه والی باندې د انفرادي بازارونو لګښتونه ولګوي.

هغه شرکتونه چې د دې اهدافو سره سمون نه لري باید د پالیسي کونکي په واسطه بیرته واستول شي، په اصل کې دوی ته د هغو پیسو لپاره چې ډیر لوړ وو، بیرته ورکولو ته ورکوي. د MLR اړتیاوې په 2011 کې اغیزې ترسره کړې، او د 2012 کال راهیسې د لیږد لومړۍ ازموینه واستول شوه. د 2014 راهیسې، د پیسو مقدار د بیمې درې کلن اوسط MLR پرځای، د تیر کال دمخه د MLR پرځای والړ وو.

HHS کولی شي په هغو هغو شرکتونو باندې د پیسو جریمه تکرار کړي چې د MLR معلوماتو راپور نلري، یا دا د بیارغونې اړتیاو سره سم عمل نه کوي.

څوک د اورپکو سره مرسته کوي؟

په 2017 کې، نږدې 3.9 ملیونه خلک د مستقیمې بیمې شرکتونو څخه، یا د مستقیم کارمندانو څخه تیر شوي دي، MLR بیرته ترالسه کړي. دا د متحده ایاالتو نږدې 1.2 فیصده نفوس دی، نو ډیری خلک د MLR بیارغونه نه اخلي. البته، د ACA's MLR قوانین یوازې د بشپړ بیمه کونکي لخوا تمویل شوي پلانونه او د انفرادي بازار پالنونو لپاره پلي کیږي. دوی خپل ځان بیمه شوي ډلې پالنونو یا درملنې او میډیکایک ته لیږل نه کوي، کوم چې د نفوس لویه برخه پوښلی) مګر د طبیعي ګټو لپاره د MLR قوانین شتون لري او د میډیکاډ اداره شوي پاملرنې پالنونو لپاره شتون لري (.

مګر حتی د روغتیا پالنونو کې چې د ACA د MLR قوانینو تابع دي، ډیری یې په تعقیب کې دي او د بیرته چک چکونو لیږلو ته اړتیا نلري. او د وخت په تیریدو سره توافق ښه شوی دی. 95 سلنه خلک د انفرادی بازار روغتیا پوښښ لري د پالنونو له مخې پوښل شوي چې په 2016 کې د MLR اړتیاوې پوره کړي) په 2011 کې د 62٪ غړو په پرتله (. په لوی ګروپ بازار کې، 96 سلنه تجهیزات په پالنونو کې دي چې په 2016 کې د MLR مقرراتو سره راټول شوي، او په کوچني ګروپ بازار کې، 90 سلنه تجهیزات په 2016 کې د MLR موافقه کولو پلانونه پوښلي.

د MLR بیارغونه د هرې برخې په برخه کې د بیمې د بیمې د ټول بندیز پر بنسټ والړ دي) لوی ګروپ، او انفرادي / کوچنۍ ډله (. نو دا مهمه نده چې ستاسو د پریمیم فیصده ستاسو په طبي لګښتونو مصرف شوي، یا ستاسو د ګومارونکي ډلې مجموعي پیسې د ډلې ټول طبی لګښتونو کې لګول شوي. هغه څه دي چې ټول د بیمې ټول غړي پیسې راټولوي، او د ټولو هغو پیسو سره پرتله کوي چې بیمه یې د طبي لګښتونو او کیفیت ښه کولو باندې لګولې.

په ښکاره ډول، دا به د MLR په اړه په ډیرو انفرادي سطحاتو کې کار ونه کړي، ځکه چې هر څوک چې روغ پاتې کیږي ممکن یوازې د ادعا کولو لپاره څو سوه ډالر ولري، په داسې حال کې چې یو څو زره ډالر په پریمیم کې، پداسې حال کې چې یو ناروغ چې ډیر ناروغه وي کیدی شي په میلیونونو ډالر د ادعاګانو په پرتله ولري، په پرتله په زرو ډالرو کې په پریمیمونو کې. د بیمې ټول ټکی دادی چې د هرې بیمې په لوی نفوس کې د هرچا خطر خطر کړي، نو دا څنګه د MLR قوانین هم کار کوي، هم.

په انفرادي مارکېټ کې، هغه بیمه کوونکي چې د MLR اړتیاوې پوره نه کوي، په اسانۍ سره د پالیسي کونکي لپاره مستقیم چک چکونه لیږل کیږي. مګر د ګومارونکي لخوا تمویل شوی بازار) لوی ګروپ او کوچنی ګروپ (کې، بیمه کونکي ته د بیاکتنې چک لیږلی. له دې ځای څخه، کارموندنې کولی شي نغدې پیسې وویشي، یا د بیرته کارولو څخه کار واخلي یا د راتلونکو معاشونو کمولو یا د کارمندانو لپاره ګټو ته وده ورکړي.

د MLR بیارغونه عموما مالیه نه وي، مګر ځیني شرایط شتون لري چې په کې دي) په شمول هغه شرایط چې په ځان کې ګمارل شوي انرژي د دوی مالیه بیرته خپل عاید کموي (. IRS د MLR د مالیې وړتیا تشریح کوي، د بیلګې په توګه د بېلګې سناریوګانو سره.

د بندیانو شمیر څومره دي؟

د 2011 کال لپاره د دوی نیمګړتیاوې په راتلونکو کلونو کې ډیرې وې، کله چې بیمه نوي قوانینو سره کارول کیده. هر کال، CMS هغه معلومات خپروي چې په هرې هغه ریاست کې چې د بیرته ترالسه کولو السته راوړي د کورنیو لپاره د ویش اندازه او د منځنۍ بیې ښکارندوی کوي. په لمړیو شپږو کلونو کې، د MLR بیارغونه د مصرف کوونکو لپاره 3.24 ملیارد امریکايي ډالر بیرته راوړي:

• د 2011 لپاره 1.1 ملیارد ډالر (په 2012 کې لیږدول شوي)
• په 2012 کال کې 504 ملیون ډالر) په 2013 کې بیرته لیږل شوي (
• په 2013 کې 333 ملیون ډالر) په 2014 کې لیږل شوي (
• په 2014 کې 469 $ میلیونه ډالر) په 2015 کې لیږل شوي (
• په 2015 کې 397 $ میلیون ډالر) په 2016 کې بیرته استول شوي (
• په 2016 کې 447 ملیون ډالر ) په 2017 کې را استول شوي (

په 2017 کې، هغه څوک چې د MLR د بیرته اخیستو موخې ترلاسه کړي 113 ډالر و، مګر دا د یو دولت څخه بل ته توپیر لري. د کالیفورنیا هغه خلک چې بیرته راستانه شوي دي اوسط 599 $ امریکایي ډالر ترالسه کوي، پداسې حال کې چې په 11 ریاستونو کې هیڅ څوک نه راټیټ شوي، ځکه چې ټولو هغو شرکتونو چې د دې ریاستونو لخوا یې د MLR اړتیاوې پوره کړې.

بیمه کونکي هرکال په پام کې نیسي چې د دوی عایدات د راتلونکي کال لپاره وي، او وړاندیز شوي نرخونه د دولت او فدرالي فعالیتونو لخوا دوه ځله ټاکل شوي. مګر د روغتیا ادعاوې کولی شي له یو کال څخه بل کال ته په پام کې ونیسي، او هغه اټکلونه چې بیمه کونکي یې کاروي تل تل دقیق نه وي. نو MLR د بیرته ستنېدو په توګه خدمت کوي، په داسې حال کې چې بیمه کولو اړتیا نه لري چې د طبي لګښتونو او کیفیت ښه والی باندې د پریمیمیمانو 80٪ (یا د لوی ګروپ مارکيټ کې 85 سلنه) مصرف کړي.

د مثال په توګه، په 2017 کې، کله چې شرکتونه د 2018 لپاره د انفرادي مارکيټ لپاره نرخونه ټاکل، د پام وړ ناڅرګندتیا وه چې ایا د ټرمپ اداره به د لګښتونو د شریکولو کمولو لپاره CSD چمتو کولو ته دوام ورکړي ایا CSR. په پایله کې، ادارې دا بودیجه پای ته ورسوله، مګر دا پرېکړه یوازې څو اوونۍ وروسته د پرانېستې نوم لیکنې دمخه پیل شوه، او په ډیرو ایالتونو کې نرخونه لا دمخه تاسیس شوي وو. هغه کسان چې ډیری پیښې یې د انټرنیټ پرانستلو لپاره د ورځو په ورځو کې تعقیب کړي، مګر ډیری ریاستونه مخکې له دې چې بیمه یې د CRR فنډ فسخه شي، خپل نرخونه بنسټیز کړي، مګر د ډیری بیرته راټیټ نرخونو سره به پلي شي که نه. دا قضيه پای ته رسوي.

مګر په لوئیسیا کې، تنظیم کونکي د 2017 سپتمبر کې یادونه شوې وه) د CSR بودیجه د فدرالي حکومت لخوا له مینځه وړل شوې (یوه میاشت مخکې له دې چې په دولت کې بیمه کونکي ادارې د CSR تمویل پای ته ورسیږي، او د سمون لپاره هیڅ بیک پالن نه و. هغه نرخونه چې فدرالي حکومت پریکړه کړې ترڅو د بیمې لپاره د CSR تمویل چمتو کړي. د دې پرځای، امریکا روښانه کړه چې د MLR قواعد به وروسته کارول شي، وروسته له دې چې په 2019 کې پیل شي، هغه بریښنایی انرژی چې په 2019 کې پیل کیږي، کارول کیږي، که دوی د CSR لپاره دوه ځله بسپنه پای ته ورسوي) د لوړ قیمتونو او همداراز مستقیم فدرالي فنډ (له الرې.

په پایله کې، دا چې بریالي نشو، لکه څنګه چې د CSR تمویل په حقیقت کې له منځه تللی و. مګر د وضعیت سره د لویزیا اړیکې د مثال په توګه د MLR قوانین کارول کیدی شي چې ډاډ ترلاسه شي چې پیرودونکي په پای کې په داسې شرایطو کې ساتل کیږي چیرې چې ناڅرګنده خبره ده چې دا به څنګه د عایداتو عاید سره پرتله شي.

د ډموکراټس د روغتیا پاملرنې اصالحاتو وړاندیزونه څنګه د MLR قوانین بدلوي؟

د 2018 میلادي کال په مارچ کې، سناتور الیزابیت وارین) D، میساچوټیسز (د مصرف کونکي روغتیا بیمې ساتنې قانون معرفي کړ ، چې موخه یې د مرصفوونکو لپاره د روغتیا بیمې پوښښ ساتل دي. د قانون لومړۍ برخه د انفرادي او کوچني ګروپ بازار لپاره 85 سلنه ته د MLR اړتیاوو زیاتولو غوښتنه کوي، چې دوی یې د اوسني لوی ګروپ اړتیاوو سره سم لیږدوي.

دا مقننه د سنا ډیموکراتیک ډیموکراتانو سره همکاري کیږي، په شمول مګجی حسن (نیو هیمپشایر)، برنی سینڈرس (ورمونټ)، کاملا هیرس (کیلیفورنیا)، ټیم بالډون (ویکسونسن)، او کرسټن ګیلبیبنډ (نیویارک) شامل دي. مګر دا امکان نلري چې کانګرس کې تر هغه وخته پورې چې د ډيموکراټانو اکثریت لري که چیرې که چیرې د جرایمو حاصلات ترلاسه شي.

نو د وخت لپاره، د MLR اوسنۍ قواعد به په ځای پاتې شي. مګر د مصرف کونکي روغتیا بیمې ساتنه د قانون لپاره د سړک جوړونې په توګه کار کوي چېرې چې دیموکرات غواړي چې دوی اکثریت بیرته ترلاسه کړي که نه، نو دا ممکنه ده چې په راتلونکو کلونو کې موږ په کارمندانو باندې سخت محدودیتونه وینو. د روښانه کولو لپاره، ډیری بیمه کونکي، په تیره بیا په انفرادي بازار کې، په تیرو څو کلونو کې د MLRs ښه والی 80٪ لوړ دی. ځینې ​​یې له 100 سلنې څخه زیات دي، کوم چې په واضح ډول ناامنه دي او د الملونو د یوې برخې برخه ده چې په انفرادي بازارمندانو کې په چټکه توګه وده موندلې ده، ښکاره کېدای شي د عایداتو په پرتله ډیرې پیسې مصرف نشي.

مګر د ځینې بیمې لپاره، په انفرادي او وړو ګروپونو کې د MLR اړتیاو لوړولو به دوی مجبور کړي چې لا ډیر اغیزمن شي. په هرصورت، د سکو په بل اړخ کې خلک استدلال کوي چې د MLR قوانین بیمه نه کوي بیمه نه کوي ترڅو د طبي خدماتو (روغتونونو، ډاکټرانو، د مخدره موادو تولیدونکي، او نور) باندې فشار راولي ترڅو ټول لګښتونه کم کړي ځکه چې پیسې په اسانۍ سره ساتل کیدی شي د روغتیا پاملرنې د لګښتونو زیاتوالي سره. کارمندان باید یوازې د هغو پیسو ډیر لګښتونه په طبي لګښتونو مصرف کړي، مګر د مرصفوونکو لپاره، دا قیمتونه په سطحونو کې لوړېږي چې د سبسایډ سبسایشن پرته پرته پایښت نلري.

سرچینې:

> د طبی او میډیکاډ خدماتو مرکزونه. د مصرفي معلوماتو او بیمې نظارت لپاره مرکز. د طبي زیان کچه.

> د طبی او میډیکاډ خدماتو مرکزونه. د 2016 کال د طبی زیانونو د رایو پایلې لنډیز . راپور ورکړل شوی او خپور شوی 2017 کې.

> د متحده ایاالتو د حکومت احتساب دفتر. د تعلیم او کاري ځواک د کمیټې لیک لیک. د شخصي روغتیا بیمه: د پیل لومړني شاخصونه ښیي چې ډیری بیمې به د نوي طبي زیان نسبت کچې ته ورسیدلي یا وتلی وي . د اکتوبر 31، 2011.

وارین، الیزیباب. Senate.gov. د مصرفي روغتیا د بیمې د ساتنې قانون . د 2018 کال د مارچ په میاشت کې معرفي شوه.