د برقی روغتیا ریکارډ ) EHR (د روغتیا پاملرنې چمتو کونکي وړتیا برابروي چې د مؤثره توګه د ناروغ پاملرنې اداره کولو، ذخیره کولو، کارولو او د ناروغ اسنادو شریکولو له الرې اداره کړي. د برقی روغتیا ریکارډ پورته کولو دمخه، کلینیکانو د SOAP بڼه د اسنادو سمه لار وکاروله.
1 -
د برقی روغتیا ریکارډد روغتیا ریکارډ د ناروغ د طبي تاریخ او پاملرنې سیستماتیک سند دی. دا معمولا د ناروغانو محافظتي روغتیا معلوماتو (PHI) کې شامل دي چې د پیژندنې معلومات، روغتیا تاریخ، د طبي ازموینې موندنې او د بل معلوماتو معلومات شامل دي. په عام ډول یو ریکارډ کې شامل دي:
- د ناروغ ډموکراسي
- مالي معلومات
- رضايت او د اجازې فورمه
- د درملنې تاریخ
- پرمختګ پرمختګونه
- د ډاکټرانو امرونه او نسخه
- مصرفونه
- د لابراتوار راپورونه
- د رادیولوژي راپورونه
- د نرسنګ یادښتونه
- د درمل لست
- د HIPAA د راز راز کړنو خبرتیا
د روغتیا ریکارډ برخه چې د SOAP بڼه کاروي د پرمختګ پرمختګ برخې دي. SOAP د موضوعي، موخې، ارزونې، پلان لپاره ولاړ دی. د SOAP بڼه اوس هم د برقی روغتیا ریکارډ سره کارول کیدی شي لکه څنګه چې دا د دوديزو طبي ریکارډونو سره کارول کیږي.
2 -
د موضوعي لپاره دید موضوعي لپاره دی
موضوعي یاداښتونه د ناروغ نظریاتو او احساساتو پورې اړه لري چې څنګه د هغې روغتیا یا درملنه پالن حالت وګوري. دا معلومات باید د ناروغ د ځوابونو پر اساس مستند شي د درملنې پالنونو یا اوسني ناروغیو په اړه پوښتنې.
موضوعي معلومات په لاندې ډول دي:
- پخوانی طبي تاریخ
- د اوسنۍ ناروغۍ تاریخ
- د نښې نښانې بیاکتنه
- ټولنیز تاریخ
- د کورنۍ تاریخ
3 -
اې د موخې لپاره دیاې د موخې لپاره دی
د موقیعت یاداښتونه د ناروغ د مهمو نښې نښانې، د فیزیکي ازموینې ټولې برخې، او د لابراتوار پایلې، ایکس ریټونه، او نور ټیسټونه د ناروغ لیدلو پرمهال ترسره شوي.
د موخو معلومات په لاندې ډول دي:
- دحرارت درجه، د وینې فشار، نبض، او تنفس
- عمومي بڼه
- داخلي ارګانونه، افراطونه، او د پیولوکوکیلال شرایط
- نیورولوژیک او رواني ناروغی
- د ځانګړتیا پر بنسټ نور معلومات
4 -
A د ارزونې لپاره دیA د ارزونې لپاره دی
د ارزونې یادښتونه د مضامین او موخو معلوماتو سره یوځای کول چې د ناروغ روغتیايي حالت، ژوندانه، یا تشخیص پایلې لري. پدې ارزونه کې د کلینیک له نظره د وروستیو لیدنو څخه وروسته د ناروغ پرمختګ پرمختګ.
د ارزونې معلومات پدې کې شامل دي:
- اصلي نښې نښانې او تشخیص
- د ناروغۍ پرمختګ
- متفاوت تشخیص
- د ناروغ او حالت پیشنهاد شوی اساسي بیان
5 -
P د پالن لپاره دیP د پالن لپاره دی
د ارزونې یادښتونو په پایله کې د پالن په اړه د عمل یادونه وشوه. په پلان کې یادونه شوې چې هر څوک ډاکټر باید پالن وکړي یا ناروغ ته لارښوونه وکړي ترڅو د ناروغ درملنه وکړي یا خپلې اندیښنې حل کړي. پدې کې به د ناروغ لپاره چمتو شوي بیالبیلو خدماتو لپاره د ډاکټرانو امرونو اسناد شامل وي.
د پالن معلومات پدې کې شامل دي:
- د لابراتوار ازموینې
- د رادیولوژي خدمات
- کړنلارې
- د لیږد معلومات
- نسخه یا OTC درملنه
- د ناروغۍ زده کړه
- نور ازموینې
6 -
د طبی خطونو مخنیوی لپاره د SOAP کارولدلته ډیری دلایل شتون لري چې روغتیایی غلطی په طبي دفتر کې واقع کیږي. ډیری تمرینونه یو سیستم لري یا باید د پیښو د مخنیوي لپاره سیستم شتون ولري مګر ناسمه اړیکه د 1 لامل لامل دی چې طبي غلطی پیښیږي کله چې سیسټم شتون ولري. د طب دفتر کارکوونکی، نرسان، او ډاکټران باید د اسنادو اهمیت په اړه پوه شي چې د ناروغ پیښو په اړه د خبرو کولو غوره لاره ده.
سند یوازې نه یوازې نښې، تشخیص، پاملرنه، درملنه او درمل شامل دي بلکه د روغتیا او خوندیتوب معلوماتو په اړه ستونزې او خطرونه کیدای شي د طبي غلطی څخه مخنیوي کې ټول اغیزمن وي. په یاد ولرئ چې د تېرو تېروتنو اسناد او حتی د ناروغ اندیښنې هم ثبت کړئ. ټول غلطي ندي مخنیوی شوي مګر کله چې معلومات په سمه توګه مستندې شوي وي، د روغتیا پاملرنې مسلکیان کولی شي د غلط طبیعت پیژندلو دمخه د غلطو پیژندلو او سمولو توان ولري.
د ناروغانو نیمګړتیا یا ناسم اسناد او د مخابراتو ویش ممکن د طبي دفتر او ناروغانو لپاره جدي پایلې ولري. د معلوماتو یوه مهمه برخه چې نه وي لیږدول شوي، کیدای شي له منځه وړلو پایلې ولري. سره له دې چې ځینې نښې له منلو وړ نه دي، اغیزمن اړیکي کولی شي د ناروغانو او د طبي دفتر عمومي بریالیتوب لپاره غوره پایلې ولري.